Autora: Isabela Gusson Galdino dos Santos
Orientadora: Profa. Dra. Beatriz Regina Alvares
História Clínica:
Recém-nascido(RN) prematuro, do sexo masculino, evoluiu nas primeiras 24 horas de vida com taquipneia e sinais de desconforto respiratório importante, com suspeita clínica de Doença da Membrana Hialina(DMH) ou Síndrome do Desconforto Respiratório Tipo I, sendo iniciada ventilação mecânica (VM) com alta pressão através de cânula endotraqueal e solicitada radiografia de tórax, que confirmou o diagnóstico (imagem 1).
O RN evoluiu com melhora clínica parcial, porém após 48h de VM, apresentou piora do quadro ventilatório sendo optado por ajuste dos parâmetros ventilatórios, com manutenção da ventilação e realização de surfactante pulmonar.
Após 24h do surfactante, como não apresentou a melhora clínica esperada, foi realizado novo RX, que mostrou pneumotórax bilateral sendo hipertensivo à direita, havendo indicação de drenagem torácica. No RX de controle realizado 24 horas depois, foi evidenciada redução do pneumotórax, presença de enfisema pulmonar intersticial(EPI) bilateral e pneumoperitôneo.
O RN foi submetido à drenagem abdominal e evoluiu bem, recebendo alta hospitalar com 16 dias de vida.
Imagens do Caso:
Imagem 1.
Radiografia de tórax, evidenciando opacidades de padrão retículo granular com broncogramas aéreos periféricos bilateralmente (setas). Presença de cânula endotraqueal com extremidade visível no limite inferior do corpo vertebral de C7 – um pouco alta –, sendo desejável sua recolocação, no nível do corpo vertebral de T1.
Imagem 2
A radiografia de tórax de controle evidenciou pneumotórax bilateral, sendo medial à esquerda (seta) e hipertensivo à direita (setas), ocasionando atelectasia por compressão do pulmão ipsilateral.
Imagem 3
Radiografia de tórax e abdome. Houve redução do pneumotórax em ambos os pulmões. No tórax, evidenciam-se imagens lineares tortuosas e radiolucentes que se irradiam dos hilos para as periferias pulmonares, caracterizando enfisema pulmonar intersticial (EPI). No abdome, evidencia-se enegrecimento da cavidade abdominal, delineando o fígado e baço (setas), representando pneumoperitôneo. O ar também é visibilizado no interior da bolsa escrotal, bilateralmente (setas).
Diagnóstico:
Doença da Membrana Hialina, complicada por pneumotórax, enfisema pulmonar intersticial e pneumoperitôneo
Discussão:
A DMH é causada pela deficiência de surfactante pulmonar e é uma das principais causas de desconforto respiratório no RN, sendo a prematuridade seu principal fator de risco (1) e seu diagnóstico essencialmente clínico-radiológico.
A ventilação mecânica invasiva é um recurso usado com frequência no tratamento de recém-nascidos que evoluem com insuficiência respiratória e que não respondem aos métodos não invasivos, como o CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas). Entretanto, está associada a complicações, como barotrauma e consequente pneumotórax e EPI(2), o que ocorreu no presente caso.
O pneumotórax é caracterizado pela presença de ar livre na cavidade pleural, podendo ser classificado como simples ou hipertensivo. O hipertensivo cursa com aumento na pressão intrapleural, desvio contralateral do mediastino e diminuição da expansão pulmonar e do retorno venoso, provocando choque com risco de morte. Portanto, necessita de abordagem imediata (3).
O EPI representa ar livre no interstício pulmonar, decorrente da ruptura das junções bronquíolo alveolares devido às altas pressões intra-alveolares da ventilação mecânica(2)
Já o pneumoperitôneo tem como principal causa em recém-nascidos a perfuração de vísceras ocas abdominais secundária à enterocolite necrosante, sendo uma complicação pouco frequente da ventilação mecânica (4). Entretanto, o pneumoperitôneo pode ocorrer em 1 a 3% dos recém-nascidos pré-termo submetidos à ventilação, a depender do método utilizado e com maior associação com níveis elevados de pressão positiva nas vias aéreas (5).
Dois principais mecanismos foram propostos para explicar a passagem de ar da cavidade torácica para a cavidade abdominal. O primeiro deles consiste na passagem direta do ar através de pequenas falhas no diafragma. O segundo, mais bem aceito, consiste na passagem de ar por dois caminhos: a) o tecido conjuntivo envolvendo feixes vasculares que atravessam o mediastino em direção ao abdômen e b) as comunicações da cavidade mediastinal com o retroperitônio e com a cavidade peritonial, como o hiato esofágico e o hiato aórtico (5).
Não obrigatoriamente o pneumoperitôneo deverá ser abordado por cirurgia. No caso de perfuração de vísceras, como ocorre na enterocolite necrosante, o tratamento é cirúrgico, preferencialmente pela laparoscopia. Contudo, no caso de uma complicação da ventilação mecânica o tratamento é preferencialmente clínico (5).
Fonte: Acervo didático da Seção de Imaginologia do CAISM/UNICAMP
Fotógrafo: Neder Piagentini do Prado: ASTEC/CAISM/UNICAMP.
Referências:
1. Martin R, Garcia-Prats JA, Kim SM. Pathophisiology and clinical manifestations of respiratory distress syndrome in the newborn. UpToDate, Nov 2014. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-clinical-manifestations-of-respiratory-distress-syndrome-in-the-newborn?source=search_result&search=doen%C3%A7a+da+membrana+hialina&selectedTitle=2~73>. Acesso em 07 dez. 2015.
2. Miller JD, Carlo WA. Pulmonary complications of mechanical ventilation in neonates. Clin Perinatol. 2008; 35: 273-81.
3. Magalhães WLR, Simões VAF, Magalhães AS, et al. Pneumotórax hipertensivo espontâneo em recém-nascido. Rev Ped SOPERJ Dez 2012; 13(1): 19.
4. Khan TR, Rawat JD, Ahmed I, et al. Neonatal pneumoperitoneum: a critial appraisal of its causes and subsequent management from a developing country. Pediatr Surg Int Dez 2009; 25(12): 1093-7.
5. Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med 2000; 28(7): 2638-44.
