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INTRODUÇÃO
O câncer da mama é o tipo de neoplasia que mais acomete as mulheres no mundo, tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. A detecção precoce do câncer de mama é uma das medidas mais eficaz no controle da doença (1). Em vista disso, o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) recomenda, por meio da Comissão Nacional de Mamografia, o rastreamento mamográfico anual para todas as mulheres entre 40 e 69 anos de idade e de forma individualizada após essa faixa etária (2). O rastreamento também pode ser complementado pela ultrassonografia e pela ressonância magnética (RM), dependendo do risco e da faixa etária. As alterações em mamografias, ultrassonografias ou RM de rastreamento e as alterações detectáveis pelo exame clínico podem ser avaliadas por incidências mamográficas complementares ou pela ultrassonografia diagnóstica (3).
O léxico descritivo, as categorias de classificação e as recomendações de conduta dos exames de imagem da mama, na maior parte dos serviços, seguem as orientações do Breast Imaging Reporting and Date System (BI-RADS®), publicadas pelo Colégio Americano de Radiologia (CAR) e aplicadas pelo CBR (3). O BI-RADS® contém a seção intitulada Seguimento e Monitoramento dos Resultados, que descreve detalhadamente como deve ser realizada uma auditoria clinicamente relevante, a fim de permitir ao serviço e a cada médico a avaliação do seu desempenho na interpretação de exames de imagens das mamas. (3).
MÉTODOS
Revisar e apresentar as orientações, os dados a serem coletados, os cálculos necessários, e os valores de referência para uma auditoria básica clinicamente relevante dos serviços e dos médicos envolvidos na interpretação de exames de mama, de acordo com a 5ª edição do BI-RADS®, a mais recente, publicada em 2013.
RESULTADOS
- As regras da auditoria devem ser objetivas e reprodutíveis, para que os dados de diferentes serviços possam ser comparados.
- Os procedimentos para a auditoria da mamografia foram estabelecidos há muitos anos. A auditoria da ultrassonografia e da RM, sempre que possível, foram baseadas nos padrões e regras definidos para a mamografia. Dessa forma as diferentes modalidades de imagem podem ser comparas.
- A avaliação geralmente é realizada separadamente para exames de rastreamento e diagnóstico. Para fins de auditoria, exames de mulheres assintomáticas, com antecedente de câncer ou após cirurgia para aumento das mamas, devem ser considerados como rastreamento.
- Quando após a interpretação das incidências mamográficas de rastreamento (mediolateral oblíquas e crânio caudais) são solicitadas imagens diagnósticas adicionais para a avaliação dos achados, a mamografia de rastreamento é definida como positiva. Se, por outro lado, nenhuma mamografia adicional é solicitada até a próxima mamografia de rastreamento, a mamografia de rastreamento é definida como negativa.
- Da mesma maneira que definido para a mamografia, a produção exclusiva de imagens representativas da mama normal define a ultrassonografia de rastreamento negativa. Caso mais imagens sejam necessárias para esclarecer ou documentar um achado ultrassonográfico (ultrassonografia diagnóstica) a ultrassonografia de rastreamento deve ser definida como positiva.
- A regra binária sobre a realização ou não de imagens complementares para classificar exames de rastreamento em positivos ou malignos não se aplica à RM, pois a mesma sequência de imagens é realizada para exames de rastreamento ou diagnósticos. Dessa forma, de maneira geral, o rastreamento por RM é considerado positivo se houver recomendação para diagnóstico tecidual (BI-RADS 4® ou BI-RADS 5®) ou se houver recomendação de imagens adicionais antes do próximo exame de rastreamento (BI-RADS 3®).
- Os exames diagnósticos (mamografia, ultrassonografia ou RM) são considerados positivos se houver recomendação de diagnóstico tecidual, ou seja, achados classificados nas categorias BI-RADS 4® ou BI-RADS 5®.
- Os exames diagnósticos são considerados negativos se não houver indicação de diagnóstico tecidual, ou seja, achados classificados nas categorias BI-RADS 1®, BI-RADS 2® ou BI-RADS 3®.
- Notar que exames classificados na categoria BI-RADS 3® são considerados positivos em exames de rastreamento ou diagnósticos pela RM. Entretanto são considerados negativos em exames diagnósticos de mamografia ou ultrassonografia.
- No exame verdadeiro positivo há o diagnóstico de câncer de mama (carcinoma in situ ou invasivo, não metastático) em amostra tecidual realizada dentro de um ano, que é o intervalo de tempo recomendado para o rastreamento pelo CAR. Entretanto, instituições que utilizem outro intervalo de rastreamento, podem utilizá-lo nessa definição. Assim, no contexto da recomendação do Instituto Nacional do Câncer (INCA) brasileiro, no exame verdadeiro positivo, o diagnóstico da amostra tecidual pode ser realizado num período de dois anos desde o exame da mama avaliado (4).
- Para fins da auditoria, o diagnóstico tecidual pode ser realizado por qualquer tipo de procedimento (citologia por punção por agulha fina, core biopsy, biópsia incisional ou biópsia excisional). A aspiração de cisto benigno com a finalidade terapêutica não é considerada diagnóstico tecidual.
- No exame verdadeiro negativo não há diagnóstico tecidual conhecido de câncer dentro do intervalo estabelecido para o rastreamento.
- No exame falso negativo há diagnóstico tecidual de câncer após um exame negativo (BI-RADS 1® ou BI-RADS 2® para exames de rastreamento ou BI-RADS 1®, BI-RADS 2® ou BI-RADS 3® para exames diagnósticos) dentro do intervalo estabelecido para o rastreamento
- Há três definições para exames falsos positivos:
- FP1: não há diagnóstico tecidual de câncer conhecido dentro de um ano após um exame de rastreamento classificado como positivo (BI-RADS 0®, BI-RADS 3®, BI-RADS® 4 ou BI-RADS® 5)
- FP2: não há diagnóstico tecidual de câncer conhecido dentro de um ano após recomendação de diagnóstico tecidual ou consulta com um cirurgião baseado em um exame positivo (BI-RADS 4® ou BI-RADS 5®).
- FP3: diagnóstico tecidual benigno (concordante ou discordante) sem diagnóstico tecidual conhecido de câncer dentro de um ano após a recomendação de diagnóstico tecidual baseado em um exame positivo (BI-RADS 4® ou BI-RADS 5®).
- Assim, o valor preditivo positivo também pode ser calculado de três formas:
- VPP1: Verdadeiros positivos (VP) / exames de rastreamento com qualquer achado positivo (BI-RADS 0®, BI-RADS 3®, BI-RADS 4® ou BI-RADS 5®) ou VP/VP+FP1
- VPP2: VP/ exames positivos com recomendação de biópsia ou consulta com cirurgião (BI-RADS 4® ou BI-RADS 5®) ou VP/VP+FP2.
- VPP3 VP/ exames positivos que realizaram o diagnóstico tecidual recomendado pela categoria BI-RADS 4® ou BI-RADS 5® ou VP/ VP+FP3
- A sensibilidade e a especificidade são medidas como de costume: VP/VP+FN e VN/VN+FP, respectivamente.
- A sensibilidade e a especificidade só são medidas com segurança se os resultados são obtidos de um registro regional de tumores