Historia clínica

Recém-nascido prematuro de 24 semanas, pesando 930 gramas e 35 centímetros de comprimento evoluiu com doença da membrana hialina e persistência do canal arterial. Foi intubado por baixa saturação de O2 no primeiro dia de vida, evoluindo com atelectasia pulmonar. 

Descrição da imagem

Opacidade de todo o hemitórax esquerdo e do lobo superior do pulmão direito, onde se observa área de maior densidade predominando no segmento anterior, elevação da cissura horizontal e hiperinsuflação compensadora dos lobos médio e inferior.  A cânula endotraqueal apresenta intubação seletiva estando locada no brônquio intermediário do pulmão direito (seta).

Também observa-se clip metálico à esquerda da cânula endotraqueal, representando clampeamento do canal arterial.

Diagnóstico

Atelectasia pulmonar completa do pulmão esquerdo e do lobo superior direito, ocasionada por cânula endotraqueal mal locada.

Obs: o quadro radiológico da DMH caracteriza-se por opacidades pulmonares de padrão reticulogranular, difusas , bilaterais, com broncogramas aéreos periféricos. Esses achados não são claros nesse exame devido à atelectasia.

Discussão

A doença da membrana hialina (DMH) decorre da produção insuficiente de substância surfactante, gerando atelectasia alveolar generalizada e quadro de dificuldade respiratória nas primeiras horas de vida do RN. Esta doença predomina em recém-nascidos prematuros, os quais necessitam ser submetidos à ventilação assistida.

Outras causas de atelectasia em recém-nascidos prematuros e com baixo peso são a própria imaturidade pulmonar e a mal localização da cânula endotraqueal.

O exame radiológico de tórax deve ser realizado para confirmar o diagnóstico clínico da doença e a exata localização da extremidade da cânula endotraqueal.

A cânula endotraqueal apresenta-se bem locada quando é visibilizada radiologicamente ao nível do corpo vertebral de T1. Abaixo desta localização pode ocorrer intubação seletiva principalmente do brônquio fonte direito, que é mais retificado do que o esquerdo, obliterando o brônquio fonte esquerdo e ocasionando atelectasia pulmonar. Quando a cânula localiza-se um pouco mais abaixa, no brônquio intermediário, o brônquio lobar superior direito também fica obliterado, ocasionando atelectasia completa do pulmão esquerdo e do lobo superior do pulmão direito, conforme ocorreu no presente caso.  Nesta situação a cânula deve ser realocada finalizando o processo obstrutivo e o quadro de atelectasia pulmonar. 

Fotógrafo: Neder Piagentini do Prado: ASTEC/CAISM - Unicamp

Referências

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Souza N et al. Complications of tracheal intubation in pediatrics. Rev Assoc Med Bras 2009; 55(6): 646-50 

Peterson J, Johnson N, Deakins K et al. Accuracy of the 7-8-9 Rule for endotracheal tube    placement in the neonate. Journal of Perinatology. 2006; 26: 333–336  

DonoughueV.Hyaline Membrane Disease and Complications of Its Treatment. Radiological Imaging of the Neonatal Chest.Medical Radiology.2008,pp 67-79