Diagnósticos mamográfico e ultrassonográfico falsos negativos: relato de caso.

Autor: Guilherme Wertheimer

Orientadores: Profa. Dra. Beatriz Regina Alvares

                       Prof. Dr Rodrigo Menezes Jales

História clínica

Paciente do sexo feminino, 45 anos, atendida noAmbulatório de Mastologia do CAISM para avaliação de nódulo mamário palpável.

Paciente relatou que apresentava nódulo há aproximadamente 1 ano, tendo realizado exames mamográfico e ultrassonográfico em outro serviço, 5 meses antes de ser atendida no CAISM. O laudo mamográfico deste exame  descreveu “áreas de maior densidade em ambas as mamas” (figuras 1),  sendo indicada a realização de ultrassonografia complementar para esclarecimento diagnóstico.  A ultrassonografia mamária realizada 13 dias após o exame mamográfico,  descreveu um “cisto  benigno na mama direita” (figura 2).

Achados de exame físico:

-Mama esquerda: semiologicamente normal, expressão negativa, linfonodos não palpáveis e axila livre.

-Mama direita: presença de nódulo no QSL, irregular, endurecido, não aderido aos planos adjacentes, medindo aproximadamente 3x3cm, indolor à palpação com presença hiperemia cutânea. Ausência de retrações cutâneas. Linfonodo axilar endurecido palpável de aproximadamente 1cm. Expressão negativa.

Conduta

Foram realizados novos exames mamográfico e ultrassonográfico, bem como biópsia da lesão encontrada na mama direita (figuras 3 e 4).

Imagens do Caso

Figura 1

Mamografia realizada nas incidências MLO e CC.  Ambas as incidências mamográficas estão mal posicionadas, com perda significativa dos compartimentos posteriores. Na incidência MLO da mama direita, na projeção dos quadrantes superiores, se observa,parcialmente, imagem  de configuração nodular, que não foi descrita no laudo mamográfico(seta).

Figura 2

O laudo ultrassonográfico descreveu no QSE da mama direita imagem anecóica, medindo cerca de 2,7 x 1,92 x 2,02 cm, de contornos internos discretamente irregulares, com reforço acústico posterior, compatível com cisto mamário.

Figura 3

Exame mamográfico realizado nas incidências Médio Lateral Oblíqua-MLO e Crânio Caudal-CC, evidenciou nódulo localizado no QSL (compartimento posterior) de forma macrolobulada, com margens indistintas, medindo  aproximadamente 4.0 X 4.5 cm.

Figura 4

Descrição ultrassonográfica:  Nódulo heterogêneo, com forma e margens irregulares, orientação paralela, medindo 30 x 22 mm no QSL da mama direita. Essas características foram consideradas suspeitas e o nódulo foi biopsiado através de biópsia percutânea de fragmento (core).

Diagnóstico histopatológico

Carcinoma Ductal Invasivo

Discussão

            O exame falso negativo representa um diagnóstico não realizado de uma lesão existente, decorrente de falhas relacionadas à qualidade técnica dos exames mamográfico e/ou ultrassonográfico ou da análise inadequada desses exames por parte do interpretador (1-2).

            Dados de literatura referem que aproximadamente10 a 25% do total de lesões malignas não são diagnosticadas corretamente no exame mamográfico. Dois terços dessas lesões são diagnosticadas posteriormente pelos médicos radiologistas, por ocasião da análise retrospectiva das mamografias. Os resultados falsos negativos também podem estar relacionados às mamas com maior densidade, reduzindo a sensibilidade do exame mamográfico, podendo obscurecer pequenos nódulos, motivo pelo qual é importante realizar ultrassom complementar nestas situações(3).

            No presente caso, a mamografia e a ultrassonografia anteriores ao acompanhamento no CAISM, mostradas respectivamente nas figuras 1 e 2, são exemplos de falsos negativos, podendo ser explicados por problemas técnicos na aquisição das imagens e pela interpretação equivocada dos exames.

            Os problemas técnicos responsáveis por diagnósticos mamográficos falsos negativos incluem pouca exposição, mau posicionamento e processamento inadequado das imagens. Entre os problemas relacionados à interpretação estão condições de infra-estrutura impróprias para a análise dos exames mamográficos, dificultando a detecção de lesões já presentes ou a avaliação inadequada de uma lesão maligna, descrevendo-a como benigna(3-4). Na figura 1 foi evidenciado um mau posicionamento mamográfico das mamas demonstrando apenas parcialmente o nódulo da mama direita, que também não foi relatado pelo médico radiologista. O exame mamográfico tecnicamente mal realizado deveria ter sido repetido, o que não ocorreu, sendo a lesão bem evidenciada apenas quando a paciente realizou outro exame mamográfico com boa qualidade técnica, 5 meses depois.

            Em relação ao primeiro exame ultrasonográfico, o resultado falso negativo também ocorreu por problemas técnicos relacionados ao ajuste no ganho do aparelho de ecografia resultando em um enegrecimento da lesão que foi analisada como sendo um cisto benigno, pelo médico interpretador, quando na verdade era uma lesão com características sólidas e suspeitas, detectadas pelo ultrassom realizado posteriormente (5-6).

            Para concluir, visando reduzir os índices de exames falsos negativos, é importante salientar a importância de realizar mamografias e ultrassonografias mamárias com padrões técnicos adequados, as quais devem ser analisadas criteriosamente pelo médico interpretador bem como correlacionadas com os dados clínicos da paciente.

Fonte: Acervo didático da Seção de Imaginologia do CAISM/UNICAMP

Fotógrafo: Neder Piagentini do Prado: ASTEC/CAISM/UNICAMP.

Referências

1. Vasconcelos RG; Uemura G; Schirmbeck T; Vieira KM. Ultrassonografia mamária: aspectos contemporâneos. Comun. ciênc. saúde;22(sup. espc. 1):129-140, 2011.

2. Watanabe AHU, Vieria RAC, Sabrino SMPS, Matthes AGZ. Câncer de interval em rastreamento mamográfico. Ver Bras Mastologia. 2013;23(1):28-32.

3. Kamal RM, Abdel Razek NM, Hassan MA, ShaalanMA.Missed Breast Carcinoma. Whyand Howto Avoid? J Egypt Natl Canc Inst. 2007 Sep;19(3):178-94.

4. Coolen A, Leunen K, Menten J, van Steenbergen W, Neven P. False-negative tests in breast cancer management. Neth J Med. 2011 Jul-Aug;69(7):324-9.

5. Song SE, Cho N, Chu A, Shin SU, Yi A, Lee SH, Kim WH, Bae MS, Moon WK. Undiagnosed Breast Cancer: Features at Supplemental Screening US. Radiology. 2015 Nov;277(2):372-80.

6. Uematsu T. Ultrasonographicfindings of missed breast cancer: pitfallsandpearls. Breast Cancer. 2014 Jan; 21(1): 10-9.