Tromboembolismo pulmonar em paciente com câncer de mama

Autora: Gabrielle Avelar Lamoglia Lopes

Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Menezes Jales   

Mulher, 56 anos, com diagnóstico de carcinoma ductal invasivo da mama direita há 6 meses (T3N1M0 / RE – RP – HER2 +), em tratamento quimioterápico neoadjuvante com resposta parcial. Após a última sessão de quimioterapia, retorna ao hospital com queixa de queda do estado geral, febre, tosse e dispnéia.

Antecedentes: menopausada há 6 anos; nega reposição hormonal. G4P4C1. Nega diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia, nefropatia e doenças infectocontagiosas. Nega tabagismo, etilismo e uso de outras drogas. Refere fibromialgia. Nega história pessoal e familiar de câncer.

Propedêutica por imagem: a radiografia do tórax não mostrou alterações.

Evolução: piora do quadro respiratório e hemodinâmico. Realizada angiotomografia computadorizada do tórax para a. investigação de tromboembolismo pulmonar

Discussão: O tromboembolismo venoso (TEV) compreende a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar. É a terceira doença cardiovascular mais freqüente, com uma incidência anual global de 100-200 a cada 100.000 habitantes. O tromboembolismo pulmonar é considerado a apresentação clínica mais grave do TEV e uma das suas principais causas de mortalidade, morbidade e hospitalização.

O diagnóstico do embolismo pulmonar pode não ser imediato, seja por ser assintomático em alguns casos, seja por manifestar sinais e sintomas clínicos inespecíficos e que mimetizam outras condições mórbidas (dispnéia, dor torárica, tosse, febre, frequência respiratória maior que 20irpm e frequência cardíaca maior que 100 bpm), conforme ilustra a história apresentada. Assim, o a identificação de fatores de risco para o tromboembolismo pulmonar é essencial para o raciocínio clínico, a orientação da investigação e o diagnóstico adequado

Os fatores de risco são aqueles que proporcionam as condições básicas de trombogênese venosa (Tríade de Virchow): estase do fluxo venoso, lesão ou inflamação endotelial e estados de hipercoagulabilidade. Diversos fatores ambientais e genéticos predispõem ao embolismo pulmonar, dentre eles, o câncer. Existem vários mecanismos que podem explicar o motivo pelo qual o câncer aumenta a propensão ao desenvolvimento de tromboembolismo venoso. Dentre eles, cita-se as propriedades pró-trombóticas das mucinas e a expressão de fator tecidual em células tumorais, que, se por um lado confere um estado pró-angiogênico, por outro potencializa a agressividade e a invasividade das neoplasias. Ademais, sabe-se que a malignidade por si só, a quimio e a radioterapia, as cirurgias, dentre outros procedimentos, bem como suas eventuais complicações (infecções, por exemplo) também contribuem para o aumento do risco de trombose em pacientes com câncer.

Os eventos trombóticos constituem a segunda principal causa de óbito em pacientes com câncer, perdendo apenas para os efeitos diretos da doença. O risco de TEV varia de acordo com os diferentes tipos de câncer. De modo geral, o risco global de tromboembolismo venoso em pacientes com câncer é quatro vezes maior do que na população em geral. Os pacientes submetidos a quimioterapia têm um aumento de seis vezes na razão de risco ajustada para TEV em comparação com uma população saudável. Entretanto, o maior risco está associado às cirurgias oncológicas, superior a noventa vezes, mantido nos 6 meses que se seguem à cirurgia.

Atualmente, a angiotomografia computadorizada é considerada o "gold standard" para o diagnóstico de embolismo pulmonar, que, em casos positivos, mostra evidência direta do trombo quer por falha de preenchimento ou por amputação de ramo da artéria pulmonar acometido. Contudo, a radiografia de tórax é, habitualmente, o primeiro método de imagem utilizado durante a elaboração da hipótese diagnóstica de tromboembolismo pulmonar. Existem dois sinais radiográficos do TEP, com alto valor preditivo positivo, mas baixo valor preditivo negativo: 1- sinal da amputação da artéria pulmonar = sinal da oligoemia = sinal de Westermarck e 2- infiltrado em forma de cunha = sinal do Hampton.  Entretanto,  a principal contribuição do raio-x de tórax na investigação do tromboembolismo pulmonar é a realização de diagnósticos alternativos, como a pneumonia, o edema agudo de pulmão, o pneumotórax, o tamponamento pericárdico e a fratura de arco costal.

Fonte: acervo didático de Imaginologia do CAISM e do HC-Unicamp

Ténico de radiologia: Wagner Paulo da Silva

Referências Bibliográficas:

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2014, 35:3033–3080

Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis. British Journal of Haematology, 2015, 170:640–648