Fundamentos da ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia-Terceiro ano medicina
Autor: Prof Dr. Rodrigo Menezes Jales
História
A ultrassonografia foi iniciada no Brasil no início da década de 70 pelas suas aplicações em Ginecologia e Obstetrícia.
Imagem do Prof. Dr. Emílio Francisco Marussi realizando um exame de ultrassonografia mamária na Unicamp no final da década de 70 em um dos primeiros equipamentos de ultrassonografia utilizados no Brasil, o Vidoson da Siemens. O médico de bigode e óculos que ilustra o logo do site Dr Pixel é uma homenagem ao Dr Emílio e à sua contribuição ao desenvolvimento da medicina no Brasil.
Fundamentos da ultrassonografia
O exame de ultrassonografia utiliza ondas sonoras em altas frequências, inaudíveis ao ser humano (ultrassom), para formar imagens das estruturas avaliadas. O transdutor ultrassonográfico transforma a energia elétrica em energia mecânica na forma de ondas de ultrassom.
O Transdutor do equipamento de ultrassom transforma a energia elétrica (representada em amarelo) em ondas de ultrassom (representada em vermelho).
Modo brilho ( modo B)
Na dependencia principalmente da forma e da densidade das estruturas avaliadas as ondas de ultrassom podem, resumidamente, atravessar, refletir ou atenuar. Estruturas que refletem as ondas de ultrassom (ecogênicas) são representadas ao modo B através de uma escala de cinza, tanto mais clara quanto maior for a intensidade da onda refletida. Estruturas examinadas que não refletem as ondas de ultrassom (anecóicas) são representadas em preto no modo B. O modo B é uma representação em escala de cinza da anatomia macroscópica da estrutura avaliada.
O envoltório de um implante mamário é uma estrutura bastante ecogênica. As ondas de ultrassom são refletidas, gerando ecos de alta intensidade, representados ao modo B em cinza claro. Por outro lado, o conteúdo de silicone do implante mamário não reflete às ondas de ultrassom (anecóico) e por isso é representado em preto.
Ultrassonografia modo B através do transdutor endocavitário mostrando a anatomia uterina em escala de cinza.
Modo Doppler
Quando as ondas de ultrassom interagem com estruturas em movimento ocorre a mudança da frequência da onda. Quando a estrutura se movimenta no sentido oposto à propagação da onda de ultrassom, ocorre um aumento da sua frequência. Nas situações em que a propagação da onda tem o mesmo sentido da estrutura em movimento ocorre a diminuição da frequência. Através da análise da variação da frequência entre as ondas emitidas e refletidas, da sua variação ao longo do ciclo cardíaco e do ângulo de insonação o equipamento de ultrassonografia pode calcular o sentido, a velocidade e a resistência ao fluxo sanguíneo. O modo Doppler fornece uma análise qualitativa e quantitativa da função ou fisiologia da estrutura ou órgão examinado.
Ultrassonografia modo Doppler mostrou fisiologia normal do ducto venoso de um feto.
Modo Elastografia
Recentemente foi incorparada à ultrassonografia a elastografia. Através dessa tecnologia é possível quantificar a densidade das estruturas avaliadas. Estruturas duras, intermediárias e moles costumam ser representadas pela elastografia em vermelho, verde e azul, respectivamente.
Ultrassonografia de um nódulo mamário no modo B (figura A) mostra a natomia macroscópica do nódulo. No modo elastografia (B) o nódulo é representado como predominantemente vermelho (duro).
Modo 3D
No modo 3D são adquiridas múltiplas imagens no modo B, tornando possível além da avaliação volumétrica, a reconstrução das estruturas examinadas em diferentes planos.
Aquisição 3D do útero, com reconstrução da imagem no plano coronal.
Principais indicações da ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia
1- Avaliação da gestação inicial
Através da ultrassonografia transvaginal o embrião costuma ser identificado por volta de 5 semanas de amenorréia ou 1 semana de atraso menstrual.
Ultrassonografia transvaginal pela qual é possível diagnosticar um embrião medindo 4,2 mm, o que é compatível com uma gestação de 6 semanas e 1 dia de amenorréia. A vesícula anecóica adjacente ao embrião é a vesícula vitelínica, achado relevante na gestação inicial.
Ultrassonografia transvaginal pela qual é possível diagnosticar um embrião medindo 18 mm, o que é compatível com uma gestação de 8 semanas e 3 dias de amenorréia. A vesícula anecóica adjacente ao embrião é a vesícula vitelínica, achado relevante na gestação inicial.
É fundamental na avaliação pré-natal o diagnóstico do número de embriões, placentas (corionicidade) e bolsas amnióticas (amniocidade). As gestações múlptiplas, principalmente as monocoriônicas e monoamnióticos apresentam uma frequencia maior de complicações obstétricas.
Ultrassonografia obstétrica diagnosticando uma gestação gemelar monocoriônica e monoamniótica.
A maior causa de mortalidade materna no primeiro trimestre é a gestação ectópica, que corresponde ao desenvolvimento da gestação fora do útero. Está condição quando não diagnosticada a tempo pode causar hemorragia fatal. A gestação ectópica ocorre mais frequentemente na tuba uterina.
Exame ultrassonográfico transvaginal diagnóstico do anel tubáreo relacionado à gestação ectópica tubárea íntegra.
Ultrassonografia transvaginal mostrando uma gestação ectópica tubárea rota. Notar a grande quantidade de sangue (anecóico) livre na cavidade abdominal.
Outra gestação inviável que pode ser diagnosticada pela ultrassonografia é a doença trofoblástica gestacional nas suas formas mola hidatiforme completa ou incompleta. A ultrassonografia obstétrica reduziu a idade média do diagnóstico da mola hidatiforme de 14 para cerca de 10 semanas. O diagnóstico precoce da doença trofoblástica gestacional diminui a chance de que a doença evolua para a neoplasia trofoblástica gestacional como a mola invasora e o coriocarcinoma.
Ultrassonografia transvaginal modo B mostrando o útero com dimensões aumentadas, preenchido por conteúdo ecogênico, permeado por várias vesículas anecóicas. Ao lado, a macroscopia do material obtido após a aspiração do conteúdo.
2- Datação da gestação e estimativa do peso fetal
A datação correta da idade gestacional é fundamental para a avaliação pré-natal. Através dela é possível detectar alterações no desenvolvimento da gestação como a restrição do crescimento fetal. A datação e a estimativa de peso fetal são determinadas pela medida das seguintes estruturas fetais: comprimento crânio-nádega, polo cefálico, abdomen e fêmur.
Ultrassonografia modo B mostrando a medida crânio-caudal do feto e a estimativa da idade gestacional em 12 semanas e 6 dias.
Ultrassonografia modo B para a biometria fetal, nas quais foram medidas a cabeça (A), o abdomen (B) e o fêmur (C) fetais, com os quais são calculadas estimativas da idade gestacional e do peso fetal.
3- Rastreamento de cromossomopatias
A ultrassonografia obstétrica realizada entre a 11ª a 14ª semanas de gestação, também conhecida como exame morfológico de primeiro trimestre, tem importância indiscutível no rastreamento de anormalidades cromossômicas (cromossomopatias ou aneuploidias), especialmente aquelas que são compatíveis com a evolução da gestação até o termo. Dentre estas destacam-se, especificamente, as trissomias dos cromossomos 21 (Síndrome de Down), 18 (Síndrome de Edwards) e 13 (Síndrome de Patau).
Os principais marcadores ultrassonográficos das cromossomopatias são a translucência nucal (A), o osso nasal (B) e o Doppler do ducto venoso (C).
4- Avaliação da vitalidade fetal
O doppler obstétrico é um dos recursos disponíveis para a avaliação da vitalidade fetal em gestações com risco de insuficiência placentária. Os outros métodos são o controle da movimentação fetal (mobilograma), a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal.
Os principais vasos avaliados pelo Doppler na avaliação da vitalidade fetal são a artéria umbilical (A), a artéria cerebral média (B) e o ducto venoso (C)
Na avaliação do perfil biofísico fetal são avaliados pela ultrassonografia o tônus , a mobilidade fetal, o movimento fetal, a identificação de movimentos respiratóriox fetais e a quantidade do líquido amniótico.
5- Avaliação do líquido amniótico
Alterações na quantidade do líquido amniótico podem indicar alterações diversas como a insuficiência útero-placentária, rotura de membranas, malformações fetais e diabetes gestacional.
A avaliação do líquido amniótico pela ultrassonografia pode ser qualitativa ou quantitativa.
Ultrassonografia obstétrica mostrando a avaliação subjetiva da diminuição do líquido amniótico.
Avaliação quantitativa do líquido amniótica atraves do índice do líquido amniótico ILA), calculado pela soma das medidas longitudinais dos maiores bolsões nos quatro quadrantes . São considerados normais valores entre 5cm (p5%) e 20cm (p95%).
Técnica da medida longitudinal do maior bolsão. São considerados normais valores entre 2cm e 8cm.
Diagnóstico e descrição de miomas
Os miomas podem acometer até 50% das mulheres na menacme. A ultrassonografia é o método de escolha para o diagnóstico e a descrição dos miomas. Essas informações são fundamentais para a indicação do tratamento mais adequado.
Diagnóstico, descrição e classificação das massas anexiais
A ultrassonografia é fundamental na discriminação entre os achados tipicamente benignos e as lesões suspeitas para as quais é indicado o tratamento cirúrgico.
Ultrassonografia transvaginal mostrando exemplos de lesões tipicamente benignas: cisto unilocular (A), hidrossalpinge (B) e teratoma (C).
Ultrassonografia mostrando exemplos de lesões suspeitas: acentuada vascularização ao Doppler (A), tumor sólido irregular (B) e Ascite (C).
