Sequestro pulmonar intralobar

Descrição do caso
Recém Nascido (RN) a termo, com idade gestacional (IG) de 37 semanas, peso ao nascer de 2940 gramas, nascido de parto vaginal e com Apgar 8/9. (O US pré-natal realizado com 27 semanas de IG evidenciou lesão pulmonar esquerda sugestiva de sequestro pulmonar, não podendo ser excluída a possibilidade de malformação adenomatóide cística (MAC)).
 Após o nascimento, necessitou de O2 devido à gemência e dessaturação e mantido em halo de O2 com FiO2 até 40%. Encaminhado à UTI neonatal em halo O2, apresentou melhora sendo então retirado suporte de oxigênio com 10 minutos de vida. O RN realizou RX de tórax com 2 horas de vida (Figura 1).

Figura 1 - Radiografia de tórax e abdome, sem inclusão da pequena pélvis, realizada em decúbito dorsal com raios verticais.  A radiografia está um pouco obliquada o que pode ser evidenciado por assimetria dos arcos costais e clavículas. Desta forma um eventual desvio do mediastino para a direita só poderia ser afirmado com certeza caso a radiografia estivesse adequadamente posicionada.  Na base do hemotórax esquerdo observa-se uma área de opacidade sem obscurecer o contorno da hemicúpula diafragmática anterior devendo, portanto ter uma localização posterior o que poderia ser demonstrada pela realização de uma incidência de tórax em perfil.   As alças intestinais ocupam a posição usual na cavidade abdominal.

O RN realizou tomografia computadorizada (TC) de tórax com 2 dias de vida (figuras 2, 3 e 4).

Figura 2 - Imagem axial de TC com técnica MIP evidência vaso arterial anômalo com emergência na aorta torácica (setas vermelhas) e nutrindo área de consolidação parenquimatosa em localização de LIE e compatível com sequestro pulmonar.

Figura 3 - Imagem de TC plano sagital demonstra a área de consolidação parenquimatosa no lobo inferior acometendo segmentos basais posteriores e superior do lobo inferior do pulmão esquerdo.

Figura 4 - Imagem de TC axial demonstra a área de consolidação parenquimatosa no lobo inferior esquerdo.

O RN evoluiu com bom padrão respiratório ao longo de toda a internação e com 8 dias de vida foi submetido à toracotomia exploradora, sendo evidenciada no lobo inferior esquerdo presença de lesão compatível com sequestro pulmonar (aspecto vinhoso) intralobar com vaso arterial anômalo nutridor proveniente da aorta torácica. Foi realizada lobectomia do lobo inferior esquerdo, com ligamento da artéria anômala do sequestro pulmonar e de veia do lobo inferior esquerdo.

Discussão

O sequestro pulmonar representa uma massa de tecido pulmonar malformado que pode estar localizado dentro de um lobo pulmonar, recebendo assim a classificação de intralobar e pode estar situado fora do lobo pulmonar sendo então classificado como extralobar. Em ambos os casos não há conexão com as vias aéreas e o sequestro pulmonar tampouco é suprido pelas artérias pulmonares.  Em 75% dos casos o suprimento sanguíneo é derivado da aorta torácica ou abdominal. Como diagnóstico diferencial entre ambos o sequestro intralobar predomina no LIE e o extralobar pode se apresentar como uma massa abaixo do diafragma esquerdo ou retro peritoneal. Do ponto de vista radiológico aparece uma lesão configurando uma massa pulmonar podendo aparecer imagens císticas em seu interior. Também pode haver comunicação entre o sequestro pulmonar e o tubo digestivo, podendo esta comunicação ser confirmada através da realização de um esofagograma. Outros métodos de imagem podem fazer o diagnóstico de sequestro pulmonar com mais precisão como US, CT e MRI.  Em relação ao diagnóstico diferencial com a MAC esta alteração representa uma malformação caracterizada por massas císticas, sólidas ou mistas que raramente apresentam suprimento vascular anômalo e que tem comunicação com a árvore tráqueo brônquica. Apresentam 3 tipos histológicos sendo o tipo I o mais frequente, com predomínio de lesões císticas de maior tamanho e neste caso específico acometem um único lobo pulmonar predominando no LIE.  Caso a primeira radiografia do RN com MAC seja realizada nas primeiras horas de vida a lesão pode ter um aspecto predominantemente sólido já que os cistos nesta fase inicial logo após o nascimento estão preenchidos por líquido, podendo sugerir a possibilidade de sequestro pulmonar, aspecto radiológico que se modifica no controle radiológico subsequente quando este líquido já foi eliminado pela árvore tráqueo brônquica havendo então predomínio das lesões císticas características desta doença.   No presente caso, não foi realizada radiografia de controle, sendo o diagnóstico da lesão realizado pelo TC que forneceu informações importantes para a confirmação de sequestro pulmonar. Os achados tomográficos característicos de sequestro pulmonar incluem uma massa parenquimatosa com aspecto consolidativo, podendo ter áreas císticas de permeio. Em alguns casos, podem-se identificar alterações enfisematosas nas margens da lesão. Na avaliação da janela de mediastino, geralmente identifica-se a drenagem anômala da massa por uma artéria sistêmica, geralmente ramo da aorta. Técnicas de reconstrução 3D, com MIP, além de sequências de angiotomografia são úteis afim de melhor caracterizar a drenagem vascular da lesão.

Sugestões de leitura complementar:

1. Swichuck LE. Imaging of the Newborn, Infant and Young Child. Fifth ED.. Lippincott Williams&Wilkins; Philadelphia, USA, 2004.

2. Walker CM, Wu CC, Gilman MD, Godwin JD 2nd, Shepard JA, Abbott GF. The imaging spectrum of bronchopulmonary sequestration. Curr Probl Diagn Radiol 2014;43:100-114. DOI:10.1067/j.cpradiol.2014.01.005.