Hemangioma Hepático Típico

Caso Clínico:

Homem de 40 anos comparece ao serviço de urgência com dor abdominal. Apresenta sangue nas fezes e hipótese diagnóstica de doença inflamatória intestinal. Realizada tomografia computadorizada com contraste coma achados compatíveis com suspeita clínica e lesões hepáticas focais.

Achados de imagem:

Fígado de dimensões normais e contornos regulares. Algumas lesões nodulares esparsas com realce globuliforme e centrípeto pelo meio de contraste endovenoso, com homogeneização nas fases tardias, compatíveis com hemangiomas, a maior delas no segmento IVb.

Figura 1: Tomografia computadorizada com contraste. Cortes axiais mostrando lesão hepática nodular no segmento IVb. Destaque para o realce globuliforme e centrípeto com homogeneização nas fases tardias. A- fase sem contraste. B – fase arterial. C – fase portal. D – fase tardia.

Diagnóstico: Hemangiomas Hepáticos Típicos

Patologia:

Malformações venosas hepáticas de aparente origem congênita e não neoplásica.

Apresentação clínica:

Maioria dos pacientes são assintomáticos com o hemangioma sendo achado incidental.

Epidemiologia:

Maior prevalência do sexo feminino para o masculino (2-5:1).

Diagnóstico usual na meia idade (40-60 anos).

Lesão hepática focal benigna mais comum.

Associações:

- Telangiectasia hemorrágica heteditária (Doença de Osler-Weber-Rendu).

- Shunt arterioportal intra-hepático.

- Hemangiomatose hepática.

- Hiperplasia nodular focal.

Achados de imagem:

-Ultrassonografia: a aparência típica é uma massa hiperecoica homogênea com margens bem definidas e realce acústico posterior. A aparência pode variar de acordo com o parênquima hepático adjacente, podendo eventualmente ser hipoecogênica. O estudo com Doppler é pouco específico, podendo mostrar vasos periféricos.

-Tomografia computadorizada: Os achados consistem em uma lesão hipoatenuante nas imagens sem contraste que após a administração intravenosa de material de contraste na fase arterial, apresenta realce globular precoce, periférico, com atenuação dos nódulos periféricos igual à da aorta adjacente. Na fase venosa notado realce centrípeto que progride para enchimento uniforme, padrão de realce que progride em imagens da fase tardia.

-Ressonância Magnética: os hemangiomas são caracterizados por margens bem definidas e alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2. A especificidade é melhorada com o uso de imagens seriadas de gradiente-eco com gadolínio. O padrão de realce pelo gadolínio é semelhante à do contraste iodado na tomografia computadorizada. Com o spin-eco ponderado em T2 e as sequências de gradiente-eco ponderadas em T1 com gadolínio dinâmico, a sensibilidade e especificidade da imagem de RM são 98% e a precisão é 99%.

Figura 2: Ressonância Magnética de outro paciente em seguimento por hemangioma hepático no segmento II. Corte coronal na ponderação T2 mostrando formação nodular de contornos regulares e alto sinal.

Figura 3: Ressonância Magnética com contraste do mesmo paciente da figura 2. Cortes axiais na ponderação T1 mostrando lesão nodular no segmento II. Destaque para o realce globuliforme e centrípeto com homogeneização nas fases tardias. A- fase sem contraste. B – fase arterial. C – fase portal. D – fase tardia.

Diagnósticos Diferenciais:

O diagnóstico de hemangioma geralmente pode ser feito com alta especificidade se as características de imagem forem típicas. Considerações gerais no diferencial de imagem para um hemangioma dependem da modalidade de imagem e da história do paciente, mas podem incluir:

-Esteatose focal hepática.

-Metástase hepática hipervascular.

-Carcinoma hepatoceclular

-Cisto hepático subcentimétrico.

Prognóstico e Tratamento:

Em geral, o manejo dos hemangiomas típicos é conservador. As recomendações para pacientes sem fatores de risco conhecidos para malignidade hepática podem variar de centro a centro, desde a realização de exames confirmatórios (ressonância magnética, Tomografia computadorizada trifásica ou cintilografia) à consideração de ultrassom de acompanhamento em 6 meses para confirmar a estabilidade, até a realização de nenhuma avaliação de imagem adicional.

Referências:

1) Klotz T, Montoriol PF, Ines DD, Petitcolin V, Joubert-Zakeyh J,  Garcier JM, Hepatic haemangioma: Common and uncommon imaging features, Diagnostic and Interventional Imaging 2013, 94, (9): 849-859.

2) Oto A, Kulkarni K, Nishikawa R, and Baron RL. Contrast Enhancement of Hepatic Hemangiomas on Multiphase MDCT: Can We Diagnose Hepatic Hemangiomas by Comparing Enhancement With Blood Pool? American Journal of Roentgenology. 2010;195: 381-386. 10.2214/AJR.09.3324.

3) Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP et-al. Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. Radiographics. 20 (2): 379-97.