Abdômen agudo obstrutivo pós-operatório

Autor: André Henrique Miyoshi

Orientadores: Profa. Dra. Beatriz Regina Alvares

                       Prof. Dr. Rodrigo Menezes Jales

História Clínica: Mulher de 35 anos retorna ao hospital 9 dias após ter sido submetida a histerectomia total via abdominal indicada por miomatose uterina. Queixa-se de dor abdominal e vômitos há dois dias e constipação desde a cirurgia. Na propedêutica abdominal foram descritos o abdômen difusamente doloroso e distendido, manobra da descompressão brusca negativa e a diminuição de ruídos hidroaéreos.

Hipótese diagnóstica: Ílio paralítico ou obstrução intestinal

Conduta: Jejum, sonda nasogástrica, controle hidroeletrolítico, medicação sintomática e exames de imagem.

Radiografia simples de abdomen realizada em decúbito dorsal, com raios verticais, demonstra significativa dilatação de alças intestinais observando-se  o aspecto característico das pregas coniventes do intestino delgado. Ausência de ar no intestino grosso.  

Radiografia simples de abdomen em posição ortostática, com raios horizontais, demonstra níveis hidroaéreos nas alças intestinasi de delgado, alguns em diferentes alturas, caracterizando processo obstrutivo intestinal.

Radiografia de tórax na incidência frontal, evidenciando áreas de atelectasia laminar em ambos os pulmões, melhor identificadas à esquerda. Presença de pequeno derrame pleural à esquerda.

Reconstrução coronal de tomografia computadorizada, demonstrando a significativa dilatação das alças de intestino delgado.

Evolução:

Durante 5 dias a paciente não respondeu às medidas clínicas prescritas, o que levou ao diagnóstico de abdômen agudo obstrutivo (AAO). Indicada laparotomia exploradora. Durante o procedimento cirúrgico foram desfeitas aderências intestinais grosseiras no íleo terminal e entre o íleo e o sigmóide a um metro a partir da válvula íleo-cecal. As alças intestinais estavam espessadas e inflamadas. A paciente teve alta hospitar em bom estado geral após 8 dias da cirurgia.

Discussão:

Após a laparotomia é comum haver a diminuição dos movimentos peristálticos devido aos reflexos viscero motor e parieto visceral. Esse quadro é  denominado  ílio paralítico ou simplesmente “íleo” e costuma ser complicado por desidratação e/ou distúrbios hidroeletrolíticos. O ílio paralítico costuma ser uma condição autolimitado e responder ao tratamento clínico. A persistência ou a piora dos sintomas sugere a possibilidade de outra condição, como a obstrução intestinal mecânica.  O Abdome Agudo Obstrutivo (AAO)  é causado em cerca de 75% dos casos por aderência das alças  após laparotomias. Outras etiologias do AAO são: hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho e bolo de áscaris.

Sintomatologia

A sintomatologia mais comum do AAO são as dores abdominais em cólicas, náuseas e vômitos, parada eliminação de fezes e flatos, além de distensão abdominal progressiva. Na propedêutica do abdome costuma-se achar o abdome distendido, sons hipertimpânicos, além de aumento dos ruídos hidroaéreos no início e diminuição até ausência dos ruídos durante a evolução do caso.

Tratamento

Confirmado, o AAO deve ser tratado cirurgicamente, com o inventário e a lavagem da cavidade abdominal e a correção de volvos e/ou bridas.

Utilidade do raio-X de abdômen no AAO

O raio-X de abdômen é utilizado para confirmar a suspeita clínica de obstrução. O exame também pode mostrar a extensão e o nível da obstrução (intestino delgado ou cólon) e, ocasionalmente, a sua causa, como, por exemplo, a presença de um corpo estranho. São realizadas habitualmente duas incidências do abdômen, uma em decúbito dorsal horizontal e a outra em posição ortostática com raios horizontais. Nas situações em que o paciente não apresenta condições clínicas para permanecer em pé, pode-se realizar no lugar da incidência ortostática,  a incidência em decúbito lateral. As incidências ortostática ou em decúbito lateral visam a identificação de níveis líquidos. O calibre máximo esperado para as alças intestinais no raio-X abdominal é < 3cm para o intestino delgado, < 6cm para o intestino grosso e < 9cm para o ceco. Quanto mais extensa for o segmento dilatado, maior é a possibilidade de obstrução. Outro achado sugestivo de obstrução é a ausência de ar no reto.

Utilidade do raio-x de tórax no AAO

Nos casos de abdômen está indicada a realização de um raio-x de tórax (incidência anteroposterior). Esse exame tem a finalidade de diagnosticar alterações torácicas que podem complicar ou justificar o quadro clínico. No caso estudado, diagnosticaram-se a atelectasia do pulmão e pequeno derrame pleural à esquerda, justificadas pela insuficiência ventilatória restritiva causada pela dor abdominal.

Referências:

1 - Brunetti A, Scarpelini S. Acute abdomen. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, july/set.