Isquemia mesentérica aguda

Autor: Vitor De Carli

História clínica

Paciente do sexo feminino, 60 anos, procurou o pronto socorro devido a dor abdominal difusa acompanhada de distensão abdominal, náusea e vômitos há 2 dias. Negava febre ou antecedentes clínicos relevantes. Ao exame físico a paciente estava em regular estado geral, corada, levemente desidratada, afebril e apresentava dor moderada e distensão abdominal difusa, sem sinais de peritonite. A hipótese diagnóstica foi de semi oclusão intestinal. Foram solicitados exames laboratoriais e tomografia computadorizada do abdome com contraste.

Complementação por imagem

A angiotomografia do abdome evidenciou falha de enchimento pelo meio de contraste compativel com trombo na artéria e veia mesentérica superior (Figura 1),  hipocontrastação sugestiva de hipovascularização de alças intestinais do intestino delgado e do ceco (Figura 2 e 3),  além de sinais de obstrução intestinal secundária. A hipotése diagnóstica do exame foi a isquemia mesentérica.

Figura 1 - Tomografia Computadorizada corte axial na fase portal evidenciando falha de
enchimento na artéria (seta vermelha) e veia (seta azul)  mesentérica superior, compatível com trombose. Notar a
distensão difusa das alças intestinais do delgado secundária à obstrução vascular acima descrita.

Figura 2 - Tomografia computadorizada com reformatação coronal na fase portal evidenciando
ausência de captação de contraste / vascularização de alças do íleo distal e no ceco (setas contínua), compatível com
isquemia mesentérica. Observam-se alças do duodeno e jejuno com contrastação normal (seta
pontilhada).

Figura 3 - Tomografia computadorizada, corte axial na fase portal evidenciando ausência de
vascularização de alças do íleo distal e no ceco (seta contínua), compatível com isquemia
mesentérica. Observa-se alças do duodeno e jejuno com contratação normal (seta pontilhada).

Evolução clínica

A paciente foi submetida a laparotomia exploradora que confirmou o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda (Figura 4). A paciente evoluiu bem no pós operatório e teve alta hospitalar após 7 dias.

Figura 4 - Intraoperatório mostrando alças intestinais com sinais de sofrimento isquêmico.

Discussão

Quadro clínico

O diagnóstico precoce da isquemia mesentérica é um desafio tanto clinico como radiológico. A frequencia da isquemia mesentérica aumenta com a idade. O quadro clinico costuma ser caracterizado por dores intensas na região epigástrica ou mesogástrica. O paciente costumam apresentar-se inquietos e sudoreicos. Os ruídos hidroaereos costumam estar aumentados na fase inicial. Com o decorrer do tempo ocorrem sinais de irritação peritoneal e distensão abdominal.

Classificação

As síndromes isquêmicas mesentéricas podem ser classificadas de 3 formas: quando à sintomatologia (aguda ou crônica); quanto à origem (arterial ou venosa) e quanto à presença de obstrução do fluxo (oclusivas ou não oclusivas)

A isquemia mesentérica aguda é a mais preocupante que a crônica, pois resulta em uma rápida redução do fluxo sanguíneo intestinal. A mortalidade gira em 60% a 80%.

A isquemia arterial é pelo menos 8 vezes mais comum do que a venosa.  A Isquemia não oclusiva ocorre em cerca de 30% dos casos de isquemia mesentérica.

Imagem

Nos exames de imagem deve-se buscar o diagnóstico diferencial entre os processos isquêmicos e inflamatórios. É importante salientar que a  ausência de lesões oclusivas vasculares não afasta a possibilidade de processo isquêmico por hipofluxo, doença de pequenos vasos ou estrangulamento vascular.

O exame de imagem considerado como padrão ouro para o diagnóstico de isquemia mesentérica é a angiografia por cateterismo com subtração digital. Em alguns casos ela pode ser terapêutica quando faz a desobstrução direta (trombectomia) ou indireta (angicoagulante).

Radiografia simples

A radiografia simples do abdômen pode mostrar dilatação de alças nos casos agudos. Nos casos graves, relacionados a perfuração intestinal, pode ser identificados sinais de pneumoperitônio,  pneumatose intestinal (gás na parede intestinal) e  aeroportograma (gás na veia porta e/ou nos seus ramos).

Tomografia computadorizada

É um dos melhores métodos para confirmação do diagnóstico, com alto valor preditivo positivo. Em todos os casos há um conjunto de achados que aparecem neste contexto de doença:

- Nos casos de embolismo ou trombose, é possível ver em alguns casos, diretamente o local de obstrução.

- Atenuação da parede intestinal é variável: pode ser baixa devido ao edema ou alta, quando há hemorragia parietal.

- Espessamento parietal (sendo mais proeminente na trombose venosa)

- Dilatação intestinal difusa.

- Na isquemia mesentérica aguda, pode ocorrer uma hipoperfusão de alças que ficará bem caracterizada pela ausência de realce nas fases com contraste - indicando um caso de maior gravidade.

- Ascite.

- Pneumatose é identificada em 6% a 28% dos casos e indica isquemia transmural. É um sinal relacionado com gravidade, assim como aeroportograma.

Ressonância magnética

A angiografia por ressonância magnética tem mostrado boa correlação com a angiografia convencional. A trombose aguda pode ser hiperintensa nas sequências T1 e T2, porém um trombo antigo pode ser isointenso ou hipointenso em T1 e hiperintenso em T2. De maneira similar à tomografia computadorizada, pode-se observar espessamento e dilatação das alças intestinais, hemorragia mural, estenoses, obstrução e ascite e pneumatose.