Tuberculose intestinal

Autores: Kairo Silveira | Bruna Zaidan                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

Definição

Este assunto faz parte de um capítulo maior das doenças infectoparasitárias (especificamente do M. tuberculosis), sendo uma das formas de apresentação da tuberculose abdominal. Também fazem parte deste capítulo a tuberculose peritoneal, linfonodal e de órgãos sólidos (aqui entram as raras topografias esplênicas e pancreáticas).

Esta aula concentrará esforços na tuberculose intestinal (TBi) que pode ocorrer em qualquer local do trato gastrointestinal. De forma geral, apesar de ser considerada rara em países desenvolvidos (a TB), é um diagnóstico que deve ser lembrado (sobretudo em países subdesenvolvidos), dada a atual recrudescência da tuberculose em suas diversas apresentações.

Epidemiologia

A TBi é uma apresentação relativamente rara (cerca de 5% dos casos de TB), geralmente relacionada a algum grau de imunossupressão. Contudo, possivelmente motivada pelo aumento da prevalência da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), observa-se um atual aumento na incidência de casos de TB em suas diversas apresentações. Outros fatores que parecem contribuir para essa recrudescência são o aumento no contingente de pacientes transplantados e a marcada desigualdade socioeconômica brasileira, com áreas de injustificável precariedade social.

Seguindo ainda o contexto de imunossupressão, outros fatores de risco são: uso de imunossupressores, cirrose, diabetes mellitus, neoplasia maligna e realização de diálise peritoneal.

Patologia

A patogênese da TBi pode ocorrer através de duas vias principais:

1. Reativação de um foco primário, geralmente pulmonar, e consequente disseminação pela via hematogênica e linfática.
2. Deglutição de alimento contaminado, como leite não pasteurizado (atualmente pouco frequente) ou através da deglutição de expectoração dos doentes com tuberculose pulmonar ativa (bacilíferos).

A TBi tem predileção pelo acometimento do ceco e íleo terminal. A plausibilidade teórica é aventada pelos seguintes fatores: (1) tecido linfático abundante nesta região; (2) a estase fecal neste ponto do TGI permite um contato mais prolongado do bacilo com a mucosa; e também a alta capacidade absortiva do epitélio regional.

Fluxograma esquemático ilustrando a patogênese da TB com disseminação hematogênica.

Apresentação clínica

As manifestações clínicas da TBi são inespecíficas e geralmente de aparecimento insidioso, precedendo em vários meses o diagnóstico.

Dor abdominal é o sintoma mais frequente. Sintomas constitucionais são frequentes na TBi: febre, sudorese noturna, perda de peso, diarreia e anorexia; outros sintomas são sangramento digestivo baixo e, as vezes, constipação. Suboclusão / oclusão intestinal pode acontecer, assim como perfuração espontânea nos casos mais dramáticos.

Diagnóstico

A partir da suspeita clínico-radiológica, a colonoscopia com biópsia é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico. Importante ressaltar que, em decorrência do frequente acometimento do íleo terminal, é recomendável a progressão sistemática de colonoscópio alguns centímetros além da válvula ileocecal.

Se houver a presença de ascite, esta fonte biológica tem um bom rendimento para positivação indireta do M. tuberculosis (este micro-organismo faz parte daqueles considerados fastidiosos – de crescimento lento em meio de cultura – sólido ou líquido). A evidência direta pode ser via amplificação do ácido nucleico do M. tuberculosis e cultura; e indireta pela dosagem da enzima ADA (adenosina deaminase) ou perfil celular com predomínio linfocítico.

Imagem

Enema bartiado com duplo contraste

Já foi o exame de eleição para avaliação desta patologia. Hoje em dia está em desuso pelo crescento uso da tomografia computadorizada.

Tomografia computadorizada

Os principais achados de imagem são:

• Espessamento circunferencial e assimétrico de segmentos intestinais, especialmente ceco e íleo terminal, eventualmente associado a áreas de estenose que ocorrem tanto pelo espessamento como por espasmos da parede intestinal inflamada (sinal de Stierlin).
• Linfonodomegalia abundante, comumente com centro liquefeito / necrótico (representando a necrose caseosa).
• Sinais inflamatórios em planos gordurosos adjacentes (densificação da gordura mesentérica) e espessamento peritoneal, bem como omental.
• Outros acometimentos da tuberculose abdominal (conforme conceito inserido no início desta aula).
• Sinais de TB pulmonar (parte do raciocínio dedutivo).

TC de abdome, corte axial, fase portal do contraste venoso: espessamento parietal do íleo terminal.

TC de abdome, reformatação coronal, fase portal do contraste venoso: espessamento parietal do ceco (seta amarela) e concêntrico do íleo terminal (setas azuis).

TC de abdome, reformatação coronal, fase portal do contraste venoso, com imagem espelho ao lado: linfonodomegalias em múltiplas cadeias exibindo centro hipoatenuante / necrótico (setas finas) e espessamento parietal concêntrico e assimétrico do íleo terminal (setas azuis).

TC de abdome, corte axial, fase portal do contraste venoso: linfonodomegalia mesentérica com centro hipoatenuante / necrótico (setas finas).

TC de abdome, reformatação coronal, fase portal do contraste venoso, com imagem espelho ao lado: múltiplos focos de pneumoperitônio (setas laranjas) inferindo perfuração intestinal (complicação) e líquido livre em pelve (setas roxas).

TC de tórax, corte axial: micronódulos de distribuição randômica, caracterizando o padrão miliar de acometimento da tuberculose pulmonar.

TC de tórax, reformatação coronal: padrão miliar de acometimento da tuberculose pulmonar.

Anatomia Patológica

Macroscopicamente, pode se apresentar de três formas:

• Ulcerativa: mais comum. Há múltiplas úlceras, superficiais e profundas, caracteristicamente perpendiculares ao maior eixo do intestino e circunferenciais. 
• Hipertrófica: predomínia o espessamento parietal e aparência massa-like.
• Ulcerohipertrófica: combinado das duas formas anteriores.

Essas lesões na sua evolução sofrem fibrose, resultando em cicatrizes e consequentes áreas de estenose luminal.

Correlação anátomo-radiológica: espessamento parietal do íleo terminal (em vermelho) e o detalhe do apêndice cecal (seta amarela).

Peça cirúrgica - íleo aberto evidenciando úlceras mucosas perpendiculares ao maior eixo intestinal (setas amarelas)

À microscopia, caracteriza-se pela presença de granulomas caseosos, frequentemente numerosos e confluentes, em todos os níveis da parede intestinal e em linfonodos. A periferia dos granulomas contém uma mistura de linfócitos, plasmócitos e células gigantes em proporções variadas. Em lesões crônicas, os granulomas podem se tornar hialinizados ou serem bastante raros. A pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) através de colorações especiais permite encontrar o agente etiológico nas áreas de necrose e granulomas, tendo este teste alta especificidade para o diagnóstico.

Microscpia em campo de pequeno aumento: processo inflamatório transmural com ulceração de mucosa e presença de múltiplos granulomas por todas as camadas da parede intestinal (círculos).

Microscopia em campo de moderado aumento: granulomas coalescentes com necrose caseosa central.

Microscopia em campo de moderado aumento: coloração de Ziehl-Neelsen evidenciando numerosos bacilos (BAAR) no interior do granuloma (pequenas estruturas tubulares em roxo no detalhe).

Diagnóstico diferencial

• Doença inflamatória intestinal: especialmente a Doença de Crohn. Acometimento muito similar do íleo terminal, ressalvando-se a menor frequência de ascite.
• Neoplasia primária: espessamento parietal excêntrico.
• Linfoma: espessamento parietal mais exuberante e não curso com segmentos de estenose.

Tratamento