Mamografia - análise crítica do rastreamento

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Autora: Natasha Maia Pansani Arantes

orientador: Prof. Dr. Rodrigo Menezes Jales

Análise Crítica do Rastreamento Mamográfico

TAXA DE MORTALIDADE PELO CÂNCER DE MAMA

O câncer de mama é a neoplasia maligna que mais mata mulheres no Brasil e no mundo. Entretanto, é apenas a 9ª causa de óbito entre as mulheres brasileiras, responsável por 2,7% dos óbitos. Assim, medidas que previnem a hipertensão arterial, o diabetes, o tabagismo e as doenças respiratórias são ainda mais importantes do que o rastreamento do câncer de mama. Em outras palavras, o rastreamento do câncer de mama não deve ser interpretado como a única ou a principal medida de promoção à saúde das mulheres.

FALSOS POSITIVOS

Uma das maiores críticas ao rastreamento mamográfico do câncer de mama é a sua alta prevalência de resultados falsos positivos, que são os exames interpretados como positivos, mas nos quais o diagnóstico de câncer não é confirmado pelos exames complemetares. Entre um terço e 60% das mulheres que realizam o rastreamento mamográfico do câncer de mama pelo período de dez anos recebem ao menos um laudo mamográfico falso positivo, o que gera ansiedade e gastos desnecessários. Entre os exames complementares na avaliação dos achados mamográficos positivos destacam-se as incidências mamográficas complementares como a compressão focalizada, a ultrassonografia mamária e a biópsia percutânea.

Exemplo de exame mamográfico falso positivo. Assimetria nos quadrantes centrais da incidência craniocaudal direita. A incidência complementar com compressão focal atenuou a assimetria, mostrando tratar-se de parênquima fibroglandular sobreposto.

SOBREDIAGNÓSTICO ("OVERDIAGNOSIS")

O rastreamento mamográfico favorece o diagnóstico de neoplasias menos agressivas, muitas delas não letais e que nunca seriam diagnosticadas se não fosse o rastreamento mamográfico. O diagnóstico de doenças cujo tratamento não beneficia o paciente é definido como "overdiagnosis" ou sobrediagnóstico. Em paises com política de rastreamento mamográfico organizado do câncer de mama estima-se que entre 10 e 50% dos cânceres de mama diagnosticados nunca seriam identificados se não fosse pelo rastreamento. As mulheres com essas formas não letais de câncer de mama morreriam por outras causas sem saber da existência do câncer de mama.

Esse caso ilustra a capacidade do rastreamento mamográfico de diagnosticar tumores iniciais. Demarcadas pelo halo vermelho podem ser identificadas calcificações amorfas agrupadas (suspeita moderada - BI-RADS 4B). O exame anatomopatológico diagnosticou um carcinoma ductal "in situ" (CDIS). A paciente foi tratada com cirurgia conservadora da mama e radioterapia. Ainda é dificil determinar pelos marcadores prognósticos atuais quais casos de CDIS evoluem para formas letais do câncer de mama se não forem tratados.

FALSOS NEGATIVOS

Apesar da mamografia ser capaz de detectar cânceres menores que 1 cm, mulheres com mamas densas e/ou apresentando tumores agressivos podem receber resultados falsos negativos e um câncer de mama pode ser detectado em um intervalo menor que um ano desde a última mamografia interpretada como normal. O câncer detectado dessa maneira (câncer de intervalo) será diagnosticado pela palpação e poderá apresentar-se já em estágio localmente avançado. O câncer de intervalo também pode ser diagnosticado pela metástase à distância, manifestada na forma de fraturas ósseas patológicas, por exemplo.

BAIXA LETALIDADE DO CÂNCER DE MAMA

O conceito de que o câncer de mama é uma doença altamente letal e de que o rastreamento do câncer de mama previne definitivamente a morte por câncer de mama é inadequado.

A letalidade do câncer de mama era de 30% na década de 1990 e reduziu para cerca de 21% em 2010. Não há consenso sobre qual parcela dessa redução na mortalidade é atribuível ao rastreamento mamográfico. Os valores mais aceitos variam entre 0% e 30%.

Com tratamentos para o câncer de mama cada vez mais efetivos, os efeitos colaterais do rastreamento mamográfico têm recebido cada vez mais atenção, notadamente as altas taxas de falsos positivos e o sobrediagnóstico.

faixa etária avaliada	no de mortes por câncer de mama evitadas	no de falsos positivos	no de biópsias desnecessárias	no de sobrediagnósticos
entre 40 e 50 anos	entre 0,1 e 1,6 mulheres	entre 510 e 690 mulheres	entre 60 e 80 mulheres	entre 0 e 11 mulheres
entre 50 e 60 anos	entre 0,3 e 3,2 mulheres	entre 490 e 670 mulheres	entre 70 e 100 mulheres	entre 3 e 14 mulheres
entre 60 e 70 anos	entre 0,5 a 4,9 mulheres	entre 390 e 540 mulheres	entre 50 e 70 mulheres	entre 6 e 20 mulheres

Relação entre o custo e o benefício do rastreamento mamográfico anual por um período de 10 anos, considerando o início aos 40, aos 50 e aos 60 anos de idade.

REFERÊNCIAS

Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med. 1998 Apr 16;338(16):1089-96.

Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, Yankaskas BC, Zhu W, Miglioretti DL.Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med. 2011 Oct 18;155(8):481-92.

Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1998-2005.

Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 2014; 174:448.

Welch HG, Prorok PC, O'Malley AJ, Kramer BS. Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med. 2016 Oct 13;375(15):1438-1447.

Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Cancer statistics: http://apps.nccd.cdc.gov/DCPC_INCA/DCPC_INCA.aspx

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