Diagnóstico por imagem na saúde da mulher - quinto ano da graduação.
Subtítulo: Particularidades dos exames de imagem na saúde da mulher
Especialidade: ginecologia | Nível: fundamentos
Conteúdo
Diagnóstico por Imagem na Saúde da Mulher
5º Ano da Graduação – Medicina
Aplicações, princípios, vantagens e limitações dos principais métodos
Principais métodos de imagem utilizados no diagnóstico por imagem na saúde da mulher
1- RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
--> A radiografia tem papel limitado na saúde da mulher, mas continua útil principalmente na avaliação torácica, óssea e em situações de urgência abdominal.
Principais utilidades na saúde da mulher
1. Avaliação torácica
Investigação de dispneia, dor torácica e febre:
Diagnóstico de:
Pneumonia
Derrame pleural
Edema pulmonar
Tromboembolismo pulmonar (achados indiretos)
Observa-se derrame pleural à direita, associado a velamento basal e provável atelectasia compressiva. Nota-se também aumento difuso da trama pulmonar com padrão interstício-alveolar bilateral, de predomínio perihilar, sugestivo de congestão pulmonar.
Conjunto de achados compatível com edema pulmonar de provável etiologia cardiogênica.
2. Avaliação no contexto oncológico
Pesquisa inicial de metástases pulmonares
Avaliação de complicações relacionadas ao tratamento:
Infecções
Avaliação inicial de toxicidade pulmonar por quimioterapia
“Radiografia de tórax evidenciando nódulo pulmonar (círculo), um achado que pode ser identificado em exames simples e que frequentemente requer investigação complementar por tomografia.”
3. Avaliação abdominal inicial
Investigação de:
Dor abdominal aguda
Distensão abdominal
Pode identificar:
Níveis hidroaéreos (obstrução intestinal)
Pneumoperitônio (perfuração)
Corpos estranhos ou calcificações
Radiografia de abdome (perfil).
Observa-se dispositivo intrauterino (DIU) projetado fora da topografia uterina, localizado na cavidade abdominal, compatível com perfuração uterina e migração do dispositivo.
Achado raro, porém relevante, com potencial risco de complicações.
4. Avaliação osteoarticular
Diagnóstico de:
Fraturas (especialmente em mulheres com osteoporose)
Lesões ósseas suspeitas (metástases)
Radiografia de pelve.
Observa-se lesão óssea expansiva e heterogênea no ísquio direito, com áreas de destruição cortical e aspecto agressivo.
Achados compatíveis com metástase óssea no contexto de câncer de mama.
Vantagens
Exame rápido e de baixo custo
Ampla disponibilidade
Útil para avaliação inicial, especialmente em situações de urgência
Limitações
Baixa resolução para avaliação de partes moles
Utiliza radiação ionizante
Valor limitado na avaliação detalhada das doenças ginecológicas
2- RADIOGRAFIA CONTRASTADA
Histerossalpingografia (HSG)
--> A histerossalpingografia é um exame simples e amplamente utilizado na investigação da infertilidade, especialmente para avaliar a permeabilidade das tubas uterinas.
Vantagens
Melhor método radiológico para avaliar permeabilidade tubária
Visualiza diretamente a cavidade uterina e o trajeto tubário
Exame relativamente rápido e amplamente disponível
Potencial efeito terapêutico em alguns casos (lavagem tubária)
Custo menor que RM ou procedimentos invasivos
Limitações
Usa radiação ionizante
Pode causar dor durante a injeção do contraste
Risco de infecção pélvica, especialmente em pacientes com DIP prévia
Possível espasmo tubário, simulando obstrução
Contraindicado se houver infecção ginecológica ativa ou sangramento importante
Não avalia adequadamente peritônio, ovários e massas anexiais
Não detecta alterações extraluminais que também podem causar infertilidade (como endometriose profunda)
Obstrução tubárea bilateral. Tubas dilatadas pelo contraste, que não atingiu a cavidade uterina (Cottè negativo).
3 — ULTRASSONOGRAFIA
Ultrassonografia Transvaginal (US-TV)
-->A ultrassonografia transvaginal é o principal método de imagem para avaliação ginecológica.
Principais utilidades
Avaliação do útero e endométrio
Investigação de:
Sangramento uterino anormal (diferenciação entre causas estruturais e não estruturais)):
Causas estruturais (PALM)
Pólipos endometriais (P)
Adenomiose (A)
Leiomiomas ((L)
Maligno (M)
Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido.
Observa-se formação sólida intracavitária, heterogênea, com pedículo vascular identificado ao Doppler, exteriorizando-se através do canal cervical.
Achados compatíveis com mioma submucoso pediculado em processo de exteriorização (mioma parido).
2. Avaliação dos ovários e anexos
Caracterização de:
Cistos ovarianos
Massas anexiais
Ultrassonografia transvaginal.
Observa-se formação cística anexial com conteúdo interno heterogêneo, apresentando finos ecos e padrão reticular (aspecto em “rede”/fibrina), sem componentes sólidos verdadeiros.
Achados característicos de cisto hemorrágico ovariano.
Diferenciação entre lesões benignas e suspeitas (ex: uso de critérios como IOTA / O-RADS)
Diagnóstico de:
Torção ovariana
Endometriomas
Endometriose profunda
Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido.
Observa-se massa anexial sólida, de contornos irregulares, com ecotextura heterogênea e vascularização interna ao Doppler, sem características de benignidade.
Achados altamente suspeitos para malignidade, classificados como O-RADS 5.
Ultrassonografia transvaginal.
Espessamento do ligamento redondo esquerdo, de aspecto infiltrativo → sugestivo de endometriose profunda.
3. Avaliação da infertilidade
Monitoramento folicular
Avaliação da reserva ovariana (contagem de folículos antrais)
Estudo da cavidade uterina (ex: histerossonografia)
Endometriose (especialmente profunda, em mãos experientes)
Coleções (líquido livre, hematomas, abscessos)
Vantagens
Alta resolução de partes moles
Sem radiação
Baixo custo e alta disponibilidade
Avaliação dinâmica
Método de escolha para análise detalhada da pelve profunda
Limitações
Operador-dependente
Campo de visão limitado
Menor utilidade em massas volumosas
Pode ser desconfortável
DIU mal posicionando, perfurando a parede posterior do miométrio.
Ultrassonografia Transabdominal
-->A ultrassonografia pélvica transabdominal permite uma visão panorâmica da pelve, sendo complementar à ultrassonografia transvaginal na avaliação de útero, ovários e massas pélvicas.
Principais utilidades
1. Avaliação global da pelve
Visão panorâmica do:
Útero
Ovários
Anexos
Útil para:
Massas volumosas
Avaliação inicial em dor pélvica
2. Complemento à US transvaginal
Melhor avaliação de:
Lesões que ultrapassam o campo da US-TV
Relação com estruturas adjacentes fora da pelve.
Fundamental em:
Miomas volumosos
Grandes massas anexiais
3. Situações em que a via transvaginal não é possível
Pacientes:
Virgens
Com dor intensa
Que recusam o exame transvaginal
5. Avaliação abdominal associada
Investigação de:
Ascite
Massas abdominais
Complicações associadas (ex: hidronefrose por compressão pélvica)
Vantagens
Permite visão global da pelve e do abdome inferior
Método rápido e indolor
Não utiliza radiação ionizante
Limitações
Menor resolução espacial que a ultrassonografia transvaginal (US-TV)
Dependência de bexiga cheia para adequada visualização das estruturas pélvicas
Qualidade da imagem pode ser prejudicada por obesidade e gás intestinal
Ultrassonografia de Mama
--> A ultrassonografia mamária é o principal método complementar à mamografia e o método de escolha para guiar procedimentos percutâneos na mama.
Principais utilidades
1. Avaliação de nódulos mamários
Diferenciação entre:
Lesões císticas
Lesões sólidas
Ultrassonografia mamária com Doppler colorido.
Observa-se nódulo de ecotextura mista sólido-cística, com componente sólido intracístico e vascularização ao Doppler.
Achados suspeitos, e, neste caso, compatíveis com carcinoma papilífero confirmado ao anatomopatológico.
Caracterização de nódulos quanto a:
Forma
Margens
Orientação
Ecotextura
Aplicação de sistemas de classificação (ex: BI-RADS US)
2. Complemento à mamografia
Esclarecimento de achados mamográficos:
Nódulos
Assimetrias
Linfonodos axilares
Especialmente útil em:
Mamas densas
3. Avaliação de sintomas clínicos
Investigação de:
Nódulo palpável
Dor mamária
Secreção papilar
Correlação clínico-radiológica
4. Rastreamento em grupos selecionados
Pode ser utilizada como método complementar em:
Mulheres com alto risco
Mamas densas (como complemento à mamografia)
5. Avaliação de linfonodos axilares
Caracterização de linfonodos:
Morfologia
Espessamento cortical
Preservação do hilo
Importante no estadiamento do câncer de mama
6. Guia para procedimentos
Orientação em tempo real para:
Biópsias percutâneas (core biopsy e mamotomia)
Punções aspirativas
Marcações pré-cirúrgicas
Vantagens
Não utiliza radiação ionizante
Particularmente útil em mulheres jovens
Excelente método para guiar procedimentos percutâneos
Pode detectar achados não visíveis na mamografia em mamas densas
Limitações
Operador-dependente
Não substitui o rastreamento mamográfico
Baixa sensibilidade para microcalcificações e distorções arquiteturais
Procedimento percutâneo mamário guiado pela ultrassonografia.
4- MAMOGRAFIA
-->A mamografia é o único método de imagem comprovadamente capaz de reduzir a mortalidade por câncer de mama por meio do rastreamento.
Principais utilidades
1. Rastreamento do câncer de mama
Método padrão para:
Detecção precoce de lesões malignas
Identifica:
Nódulos
Microcalcificações
Assimetrias
Distorções
Indicado para:
Mulheres assintomáticas em programas de rastreamento
2. Avaliação diagnóstica
Investigação de:
Nódulo palpável
Alterações clínicas (retração, secreção papilar)
Complementada por:
Ultrassonografia
Incidências adicionais
3. Detecção de microcalcificações
Principal método para identificar:
Microcalcificações suspeitas
Importante para diagnóstico de:
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
4. Avaliação da extensão da doença
Estudo de:
Multifocalidade
Multicentricidade
Planejamento terapêutico
5. Acompanhamento e controle
Seguimento de:
Lesões provavelmente benignas
Pacientes tratadas por câncer de mama
Vantagens
Único método que comprovadamente comprovadamente reduz a mortalidade pelo rastreamento
Alta disponibilidade
Limitações
Menor sensibilidade em mamas densas
Usa radiação ionizante
Pode causar desconforto pela compressão
Detecção precoce do câncer de mama pela mamografia.
5- DENSITOMETRIA ÓSSEA (DXA)
--> A densitometria óssea (DXA) é o método padrão para diagnóstico de osteoporose e avaliação do risco de fraturas, especialmente em mulheres após a menopausa.
Principais utilidades
1. Diagnóstico de osteopenia e osteoporose
Medida da densidade mineral óssea (DMO) em:
Coluna lombar
Fêmur proximal
(Quando necessário) antebraço
Classificação baseada no T-score:
Normal
Osteopenia
Osteoporose
2. Avaliação do risco de fratura
Estimativa do risco de fraturas osteoporóticas
Integração com fatores clínicos (ex: idade, menopausa, histórico familiar)
3. Monitoramento terapêutico
Acompanhamento da resposta ao tratamento:
Bifosfonatos
Denosumabe
Terapia hormonal
Avaliação da estabilidade ou perda de massa óssea ao longo do tempo
4. Avaliação em grupos de risco
Indicado para:
Mulheres pós-menopausa
Uso crônico de corticoides
Baixo peso corporal
Doenças associadas à perda óssea
5. Avaliação da composição corporal (em alguns equipamentos)
Estimativa de:
Massa magra
Massa gorda
Utilidade em:
Pesquisa
Avaliação metabólica
Vantagens
Padrão ouro para densidade óssea
Baixa radiação
Excelente reprodutibilidade
Limitações
Não detecta fratura diretamente
Resultados influenciados por artrose e artefatos
Menor disponibilidade em alguns locais
Exame de densitometria óssea do fêmur e da coluna lombar
6- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
A tomografia é amplamente utilizada no estadiamento oncológico e na avaliação do abdome e tórax, mas tem papel limitado na avaliação ginecológica detalhada, quando comparada à ultrassonografia e à ressonância magnética.
Principais utilidades
1. Avaliação de dor abdominal aguda
Investigação de:
Abdome agudo
Dor pélvica de origem incerta
Febre de provavel origem abdominal
Sangramento em pós operatório
Diagnóstico de:
Apendicite
Diverticulite
Complicações infecciosas ou inflamatórias
2. Estadiamento oncológico
Avaliação de:
Tumores ginecológicos (ovário, corpo uterino, endométrio, colo uterino)
Câncer de mama (doença avançada)
Pesquisa de:
Linfonodomegalias
Metástases (pulmão, fígado, peritônio, ossos)
Linfangite carcinomatose
Tomografia computadorizada de tórax.
Observam-se linfonodos peribrônquicos aumentados, alguns com sinais de invasão brônquica, associados a múltiplos nódulos pulmonares bilaterais, sendo o maior localizado no lobo superior do pulmão direito.
Achados sugestivos de disseminação metastática no contexto de câncer de mama.
Tomografia computadorizada (reconstrução sagital).
Observam-se múltiplas lesões ósseas mistas (líticas e blásticas) acometendo a coluna cervical, torácica e lombar, compatíveis com metástases ósseas no contexto de câncer de mama.
Associam-se fraturas patológicas dos corpos vertebrais de T8, T10, T11 e T12, com redução superior a 50% da altura e discreta retropulsão dos muros posteriores.
3. Avaliação de complicações
Identificação de:
Abscessos
Perfurações
Hemorragias
Muito útil em pacientes:
Em tratamento oncológico
Imunossuprimidas
4. Avaliação torácica
Investigação de:
Tromboembolismo pulmonar (angio-TC)
Doença pulmonar intersticial
Infecções e metástases pulmonares
5. Avaliação urológica
Diagnóstico de:
Litíase urinária
Hidronefrose
Importante em:
Compressões ureterais por massas pélvicas
Vantagens
Excelente campo de visão
Rápida, indicada em emergências
Boa para avaliar extensão de doença
Limitações
Radiação ionizante
Exige contraste iodado em muitos estudos
Menos sensível para caracterização fina de partes moles, principalmente na pelve
7- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)
--> A ressonância magnética oferece excelente contraste de partes moles, sendo útil para caracterizar lesões pélvicas complexas e avaliar a extensão da doença.
Principais utilidades
1. Avaliação da pelve feminina
Estudo detalhado de:
Útero (endométrio e miométrio)
Ovários e anexos
Diagnóstico de:
Endometriose profunda
Adenomiose
Malformações uterinas complexas
Massas complexas
2. Caracterização de massas anexiais
Diferenciação entre:
Lesões benignas
Lesões malignas
Especialmente útil em:
Casos indeterminados à ultrassonografia
3. Estadiamento oncológico
Avaliação de:
Tumores ginecológicos (colo e corpo uterinos, endométrio, ovário)
Extensão local da doença
Planejamento terapêutico / cirúrgico.
Ressonância magnética da pelve (plano sagital).
Observa-se volumosa lesão expansiva cervical, heterogênea, com restrição à difusão e realce pós-contraste, medindo aproximadamente 7,7 cm. A lesão se exterioriza para o canal vaginal, com obliteração dos fórnices, e apresenta perda do anel estromal cervical com invasão parametrial bilateral.
Achados compatíveis com neoplasia de colo uterino localmente avançada.
4. Avaliação das mamas
Indicações:
Rastreamento em alto risco
Avaliação de extensão do câncer
Alta sensibilidade para detecção de lesões
Ressonância magnética das mamas com contraste.
Observa-se nódulo oval, de margens circunscritas, apresentando realce homogêneo após contraste, com curva cinética do tipo washout.
Localiza-se no quadrante inferolateral da mama direita, medindo cerca de 1,0 cm.
Apesar da morfologia relativamente benigna, o padrão cinético suspeito reforça a classificação como BI-RADS® 4.
5. Avaliação de condições específicas
Estudo de:
Placenta (ex: acretismo placentário)
Avaliação de alterações no SNC fetais
Alternativa em:
Pacientes que necessitam evitar radiação
Versão completa (explicativa)
Ressonância magnética da pelve (plano sagital, sequência ponderada em T2).
Observa-se placenta prévia centro-total, com sinal heterogêneo e perda do afilamento habitual, determinando abaulamento do contorno uterino anterior.
Notam-se bandas intraplacentárias hipointensas em T2, associadas à irregularidade e adelgaçamento da interface miométrio-placentária, com áreas de perda dessa interface.
Achados compatíveis com espectro de placenta acreta.
Vantagens
Melhor contraste de partes moles
Sem radiação
Estudo multiplanar
Método de maior detalhamento anatômico
Limitações
Menor disponibilidade
Exame demorado
Artefatos de movimento
Custo elevado
Pode ser desconfortável (claustrofobia)
8- PET-CT
-->O PET-CT combina informação anatômica da tomografia com informação metabólica do PET, sendo útil principalmente no estadiamento e na avaliação de recorrência tumoral.
Principais utilidades
1. Avaliação de recorrência tumoral
Diferenciação entre:
Recidiva tumoral
Fibrose ou alterações pós-tratamento
Muito útil em:
Elevação de marcadores tumorais sem localização definida
2. Monitoramento de resposta terapêutica
Avaliação precoce da resposta a:
Quimioterapia
Radioterapia
Terapias-alvo
Permite identificar:
Resposta metabólica antes de alterações anatômicas
3. Investigação de doença metastática
Avaliação de:
Comprometimento sistêmico
Extensão global da doença
Útil em planejamento terapêutico
4. Situações selecionadas
Avaliação de:
Linfonodos indeterminados
Lesões de difícil caracterização por outros métodos
PET-CT com FDG em paciente com câncer de mama.
Observam-se focos de hipercaptação em linfonodos mediastinais, compatíveis com acometimento metastático. O exame demonstra a utilidade do PET-CT na detecção de doença sistêmica e no estadiamento oncológico.
Vantagens
Combina função metabólica + anatomia em um único exame
Alta sensibilidade para identificar doença metastática oculta
Excelente para avaliar recorrência quando outros métodos são inconclusivos
Permite quantificar atividade tumoral (SUV), auxiliando decisões terapêuticas
Pode detectar lesões não evidentes em RM, TC, US ou MG
Limitações
Baixa especificidade: inflamação e infecção também captam FDG
Baixa sensibilidade para tumores de crescimento lento ou pouco ávidos por glicose (ex.: carcinoma de endométrio grau 1, certos tumores mucinosos)
Menor desempenho em lesões < 5 mm
Custo elevado e menor disponibilidade
Envolve radiação ionizante (PET + TC)
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Método
Quando Usar
Principais Vantagens
Principais Limitações
📷Radiografia
Avaliação torácica, abdome agudo e metástases ósseas
Rápida, barata, amplamente disponível
Baixa resolução para partes moles
💉Histerossalpingografia
Investigação da infertilidade e permeabilidade tubária
Avalia cavidade uterina e tubas
Usa radiação e pode ser desconfortável
🔊Ultrassonografia
Exame de primeira linha para avaliação ginecológica
Sem radiação, acessível, avaliação dinâmica
Dependente do operador
🎗️Mamografia
Rastreamento e diagnóstico do câncer de mama
Detecta câncer precocemente
Menor sensibilidade em mamas densas
🦴Densitometria (DXA)
Diagnóstico de osteoporose
Baixa radiação, método padronizado
Avalia apenas densidade óssea
🔄Tomografia Computadorizada
Estadiamento oncológico e avaliação abdominal
Avaliação rápida de múltiplos órgãos
Usa radiação
🧲Ressonância Magnética
Caracterização de lesões pélvicas complexas
Excelente contraste de partes moles
Alto custo
⚡PET-CT
Estadiamento tumoral e recorrência
Avaliação metabólica do tumor
Alto custo e menor disponibilidade
Quando Usar
Avaliação torácica, abdome agudo e metástases ósseas
Vantagens
Rápida, barata, amplamente disponível
Limitações
Baixa resolução para partes moles
Quando Usar
Investigação da infertilidade e permeabilidade tubária
Vantagens
Avalia cavidade uterina e tubas
Limitações
Usa radiação e pode ser desconfortável
Quando Usar
Exame de primeira linha para avaliação ginecológica
Vantagens
Sem radiação, acessível, avaliação dinâmica
Limitações
Dependente do operador
Quando Usar
Rastreamento e diagnóstico do câncer de mama
Vantagens
Detecta câncer precocemente
Limitações
Menor sensibilidade em mamas densas
Quando Usar
Diagnóstico de osteoporose
Vantagens
Baixa radiação, método padronizado
Limitações
Avalia apenas densidade óssea
Quando Usar
Estadiamento oncológico e avaliação abdominal
Vantagens
Avaliação rápida de múltiplos órgãos
Limitações
Usa radiação
Quando Usar
Caracterização de lesões pélvicas complexas
Vantagens
Excelente contraste de partes moles
Limitações
Alto custo
Quando Usar
Estadiamento tumoral e recorrência
Vantagens
Avaliação metabólica do tumor
Limitações
Alto custo e menor disponibilidade
Mensagem-chave
A ultrassonografia é o exame de primeira linha na avaliação ginecológica, enquanto a mamografia é o principal método de rastreamento do câncer de mama. A ressonância magnética e a tomografia são utilizadas principalmente para caracterização adicional e estadiamento. O PET-CT é reservado para casos selecionados, como avaliação de recorrência não esclarecida pelos outros métodos.
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