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Termo de esclarecimento, ciência e consentimento para realização da
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Por este instrumento, eu ________________________________________________________________________________________
RG no ______________________________ e/ou CPF nº__________________________________________________________________
Responsável: _____________________________________________________________________________________________________
RG no _____________________________ e/ou CPF nº___________________________________________________________________
Declaro que:
1o) Estou ciente da necessidade de realização desse exame;
2o) Estou ciente de que podem ser necessários procedimentos habituais, tais como:
- Monitorização dos sinais vitais (pressão, temperatura, frequência cardíaca, função cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio e outros gases);
- Instalação de instrumentos de suporte da função respiratória que auxiliam a respiração (máscaras e tubos na traquéia ligados a aparelhos ou a fontes de gases);
- Atendimento por profissionais médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e de radiologia;
- Na realização de exames de imagem, eventualmente, poderá ser administrado contraste radiológico; 3o) Estou ciente de que, no exame acima especificado, poderão ocorrer transtornos ou complicações inerentes ao mesmo, durante e após a intervenção, como os seguintes: parada cardiorrespiratória, perda ou piora da função orgânica; reações alérgicas e outros dentro do estabelecido na literatura médica mundial;
4o) Por livre iniciativa, autorizo a equipe assistencial da seção de Tomografia do Hospital e aos médicos responsáveis, a realizarem o procedimento na forma como foi exposto no presente termo, assim como os procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis ou emergenciais; e
5o) Permito que esta equipe utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis, através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no serviço.
Campinas, _________de _______________ de _____.
Assinatura do paciente ou responsável: ________________________________________________________
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou seu (seus) responsável (eis), o propósito, os riscos, os benefícios do procedimento acima descrito. Assinatura do médico ou enfermeiro
_______________________________________CRM ou COREN-SP_______________
