Questionário para solicitação segura de tomografia na saúde da mulher e Termo de Consentimento

Por este instrumento, eu ________________________________________________________________________________________

RG no ______________________________ e/ou CPF nº__________________________________________________________________

Responsável: _____________________________________________________________________________________________________

RG no _____________________________ e/ou CPF nº___________________________________________________________________

Declaro que:

1o) Estou ciente da necessidade de realização desse exame;

2o) Estou ciente de que podem ser necessários procedimentos habituais, tais como:

• Monitorização dos sinais vitais (pressão, temperatura, frequência cardíaca, função cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio e outros gases);
• Instalação de instrumentos de suporte da função respiratória que auxiliam a respiração (máscaras e tubos na traquéia ligados a aparelhos ou a fontes de gases);
• Atendimento por profissionais médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e de radiologia;
• Na realização de exames de imagem, eventualmente, poderá ser administrado contraste radiológico; 3o) Estou ciente de que, no exame acima especificado, poderão ocorrer transtornos ou complicações inerentes ao mesmo, durante e após a intervenção, como os seguintes: parada cardiorrespiratória, perda ou piora da função orgânica; reações alérgicas e outros dentro do estabelecido na literatura médica mundial;

4o) Por livre iniciativa, autorizo a equipe assistencial da seção de Tomografia do Hospital e aos médicos responsáveis, a realizarem o procedimento na forma como foi exposto no presente termo, assim como os procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis ou emergenciais; e

5o) Permito que esta equipe utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis, através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no serviço.

Campinas, _________de _______________ de _____.

Assinatura do paciente ou responsável: ________________________________________________________

CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou seu (seus) responsável (eis), o propósito, os riscos, os benefícios do procedimento acima descrito. Assinatura do médico ou enfermeiro

_______________________________________CRM ou COREN-SP_______________