1. Fundamentos e linha de raciocínio do Doppler

A insuficiência placentária causa alterações progressivas na circulação útero-placentária e fetal. O Doppler permite identificar cada etapa dessa deterioração hemodinâmica, fornecendo uma avaliação sequencial da função placentária e da adaptação fetal:

Estágio 1: A insuficiência placentária aumenta a resistência das artéria umbilicais.
Estágio 2: O feto responde redistribuindo o fluxo, priorizando cérebro, coração e adrenais → alteração da ACM.
Estágio 3: A descompensação cardíaca surge nas etapas finais → alteração do ducto venoso.

sequencia_final_fundo_branco — Esquema do processo fisiopatológico da insuficiência placentária que podem ser avaliados pelo Doppler.

2. Vasos avaliados

Três vasos compõem o eixo central de interpretação do Doppler na insuficiência placentária:

• Artéria umbilical (AU): avalia diretamente a resistência placentária (compartimento fetal da placenta).

• Artéria cerebral média (ACM): demonstra redistribuição de fluxo ("centralização").

• Ducto venoso (DV): reflete repercussões avançadas no coração fetal.

3. ARTÉRIA UMBILICAL

3.1 Fisiologia

A resistência ao fluxo sanguíneo na artéria umbilical depende da eficácia dos espaços intervilosos em permitir troca gasosa. Alterações estruturais ou funcionais da placenta — reduções na área de troca, infartos, vilosidades imaturas — aumentam a resistência, levando a menor aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.

3.2 Técnica

O cordão umbilical e as artérias umbilicais (em vermelho na figura) são inicialmente identificadas pelo doppler colorido.

doppler-vitalidade-fetal-img-20 — O Dopller colorido identifica o cordão umbilical próxima à placenta. Neste caso as duas artérias umbilicais aparecem em vermelho e a veia em azul. Entretanto a cor do Doppler colorido se refere à direção do movimento das hemácias em relação ao transdutor. Não deve se basear na cor do vaso no Doppler colorido para a diferenciação entre artérias e veias

Depois de identificado o vaso a ser estudado, utiliza-se o Doppler espectral para traçar um gráfico que relaciona a velocidade das hemácias em função do tempo, através do qual são calculados diferentes índices. Diferentes padrões desse traçado sugerem alterações específicas na vitalidade fetal.

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-2 — O Doppler espectral tem uma representação gráfica, que relaciona a velocidade das hemácias em função do tempo. Também calculavalores numéricos para a velocidade e a resistência ao fluxo sanguínio.

O índice com melhor desempenho na avaliação da vitalidade fetal é o índice de pulsatilidade (IP), na figura representado como "Umb-PI".

3.3 Valores de referência

O IP varia conforme a idade gestacional. Valores acima do percentil 95 indicam aumento da resistência placentária.

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-3 — Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) na artéria umbilical em função da idade gestacional - percentis 50% (verde), 95% (roxo) e 97% (vermelho). Para ilustração foram plotados 3 valores de IP obtidos em 3 exames consecutivos de um mesmo feto, realizado às 28 semanas + 2 dias (ponto verde), 30 semanas + 1 dia (ponto amarelo) e 32 semanas + 1 dia (ponto vermelho). No primeiro exame a resistência na artéria umbilical, avaliada pelo IP, estava normal. No segundo exame o IP aumentou consideravelmente, com valor limítrofe (percentil 95%). Duas semanas depois o IP foi diagnosticado como anormal. Progressão dos achados

A insuficiência útero-placentária evolui de maneira progressiva e, na maioria das vezes, previsível no Doopler da artéia umbilical:

1. DIástole reduzida, mensurável pelo valor do IP.

2. Diástole zero — ausência total de fluxo diastólico.

3 Diástole reversa — fluxo invertido.

Essas alterações se relacionam diretamente com a proporção de vilosidades placentária funcionantes.

proporcao_Vilosidades — Representação gráfica da alteração das alterações no Doppler proporcionais à proporção de vilosidades funcionantes Doppler alterado na artéria umbilical.

3.4 Como usar na prática

As alterações no Doopler da artéria umbilical podem ser identificadas da seguinte maneira:

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-4 — Representadas em amarelo claro a diástole reduzida. IP =1.6 (aumentado para a idade gestacional de 28 semanas)

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-5 — Representadas em amarelo claro a diástole reduzida. IP =1.6 (aumentado para a idade gestacional de 28 semanas)

4. ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM)

Centralização: a resposta adaptativa fetal A artéria cerebral média é o principal marcador de centralização fetal, mecanismo adaptativo diante da hipóxia crônica. Nessa situação, há vasodilatação cerebral, aumento do fluxo diastólico e queda do IP.

4.1 Fisiologia

Quando há redistribuição de fluxo:

• o IP da ACM cai abaixo do percentil 5

• o fluxo diastólico torna-se mais evidente

• o feto prioriza o cérebro, adrenais e coração

4.2 Técnica

A artéria cerebral média (ACM), devido ao seu trajeto e topografia, é a artéria do sistema nervoso central melhor acessível ao Doppler.

Artéria cerebral média (seta azul), adjacente ao Polígono de Willis Diferentemente da AU, a ACM exige ângulo de insonação ideal próximo de 0°, especialmente quando medimos PSV em suspeita de anemia .

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-7 — Artéria cerebral média (seta azul), adjacente ao Polígono de Willis

4.3 Valores de referência

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-8 — Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) na ACM em função da idade gestacional - percentis 50% (verde), 95% (roxo) e 97% (vermelho). Para ilustração foram plotados 3 valores de IP obtidos em 3 exames consecutivos de um mesmo feto, realizado às 28 semanas + 2 dias (ponto verde), 30 semanas + 1 dia (ponto amarelo) e 32 semanas + 1 dia (ponto vermelho). No primeiro exame a resistência na ACM, avaliada pelo IP, estava normal. No segundo exame o IP diminuiu consideravelmente. Duas semanas depois o IP foi diagnosticado como anormal D oppler normal na ACM. Notar a presença de fluxo diastólico mínimo (realces em azul). IP=2,2, normal para a idade gestacional de 26s+4d.

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-9 — Doppler normal na ACM. Notar a presença de fluxo diastólico mínimo (realces em azul). IP=2,2, normal para a idade gestacional de 26s+4d.

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-10 — Doppler normal na ACM. Notar a presença de fluxo diastólico mínimo (realces em azul). IP=2,2, normal para a idade gestacional de 26s+4d.

DUCTO VENOSO

5.1 Fisiologia

O DV deriva sangue oxigenado diretamente para o coração fetal. É um marcador sensível de pressão diastólica elevada nas câmaras cardíacas, especialmente quando a insuficiência placentária progride.

5.2 Técnica

doppler-vitalidade-fetal-img-12 — O ducto venoso apresenta um aspecto característico ao Doppler espectral, com dois picos e um vale, relacionados ao fluxo e à resistência do coração fetal. O primeiro pico representa a sístole ventricular. O segundo pico representa a diástole ventricular. O vale representa a sístole atrial e é chamado de "onda a".

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-11 — Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) no ducto venoso em função da idade gestacional - percentis 50% (verde) e 97% (vermelho).

Com o agravamento hemodinâmico:

1. IP do DV aumenta

2. Onda A diminui

3. Onda A ausente

4. Onda A reversa — marcador de alto risco de óbito fetal e acidemia grave.

5.4 Como usar na prática

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-44 — Doppler normal no ducto venoso. Notar a presença de fluxo abundante (realces em verdes) no momento da contração atrial fetal ("onda A").

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-46 — Doppler alterado no ducto venoso. Notar a ausência de fluxo (setas amarelas) no momento da contração atrial fetal ("onda A")

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-48 — Doppler alterado no ducto venoso. Notar o fluxo reverso (realce em vermelho) no momento da contração atrial fetal ("onda A").

Quanto maior a alteração da onda A, pior o pH ao nascimento e maior o risco de morbidade neonatal grave, sendo o ducto venoso um dos parâmetros arteriais e venosos mais fortemente associados a desfechos adversos.

6. ARTÉRIAS UTERINAS

6.1 Fisiologia

No 1º trimestre, ocorre o remodelamento das artérias espiraladas pelo trofoblasto. Quando esse processo falha, a resistência permanece elevada, predispondo: • Pré-eclâmpsia (especialmente precoce) • Restrição de crescimento fetal (RCF) As uterinas avaliam o compartimento materno da placenta — enquanto a AU reflete o compartimento fetal.

6.2 Técnica

Parâmetros importantes:

• IP das uterinas (normalmente utilizado como média das duas).

• Incisura protodiastólica, especialmente após 24 semanas.

6.3 Valores de referência

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-50 — Curva de referência do IP das artérias uterinas Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) médio das artérias uterinas em função da idade gestacional — percentis 50% (verde) e 97% (vermelho).

6.4 Como usar na prática

interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal-image-17 — Doppler alterado nas artérias uterinas A incisura protodiastólica marcada em amarelo sugere aumento da resistência ao fluxo sanguíneo. O IP médio das artérias uterinas deve ser quantificado; no exemplo, IP = 1,96 (alterado para 25 semanas). Note também que a frequência cardíaca materna é menor que a fetal, resultando em menor número de ciclos no mesmo intervalo.

7. INTEGRAÇÃO DOS PARÂMETROS E CONDUTA

A interpretação do Doppler deve sempre ser associada ao percentil do peso fetal estimado (PFE). Essa combinação permite diferenciar:

• PIG (peso baixo, mas Doppler normal)

• RCF (peso baixo + Doppler alterado)

doppler-vitalidade-fetal-conduta-2014-1 — Figueras & Gratacós (2014)

A conduta segue o modelo por estágios de Figueras & Gratacós (2014), que organiza o acompanhamento conforme:

• Artéria umbilical

• Artéria cerebral média

• Ducto venoso •

Artérias uterinas

• Cardiotocografia (CTG)

Esse modelo orienta o seguimento e o momento ideal do parto, reduzindo o risco de acidemia fetal e morbidade neonatal.

Legenda das siglas:

• RCF — restrição do crescimento fetal

• PIG — pequeno para a idade gestacional

• CA — circunferência abdominal

• AUMB — artéria umbilical

• AUt — artérias uterinas

• ACM — artéria cerebral média

• DV — ducto venoso

• CTG — cardiotocografia

Referência: Figueras F, Gratacós E. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther. 2014;36:86–98.

Aulas sobre doppler artéria cerebral média

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